Нарушение восприятия запахов причины. Как вылечить изменение обоняния. Нарушение может произойти в результате

Потеря обоняния, или аносмия, – это достаточно серьезная проблема для человека, существенно ухудшающая качество его жизни. И речь идет не только об эстетических моментах – удовольствии от вдыхания аромата цветов или новогоднем настроении, связанном с запахами цитрусовых и корицы. Снижение или потеря обоняния могут быть опасны для здоровья в целом. Приятный запах стимулирует выделение пищеварительных соков, а отсутствие его восприятия может вызвать расстройства пищеварения. Многие ядовитые для человека вещества обладают неприятным запахом и раздражают слизистую носа, вызывая чихание, а при аносмии они беспрепятственно проникают в организм и оказывают неблагоприятные эффекты.

Читатель должен понять, что потеря обоняния хоть зачастую и не несет прямой угрозы жизни, но все же требует от больного обращения за консультацией к специалисту. О том, почему снижается и пропадает обоняние и каковы принципы лечения данного состояния, и пойдет речь в нашей статье.

Классификация и причины потери обоняния

В период цветения растений причиной снижения обоняния может стать аллергический ринит.

И потеря обоняния (или аносмия) и снижение его (или гипосмия) могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденное отсутствие обоняния является следствием полного отсутствия дыхательных путей или же их частичного недоразвития. Нередко эта патология сопутствует врожденным аномалиям развития носа или лицевого черепа.

Приобретенная потеря обоняния может быть периферического и центрального происхождения: периферическая возникает при локализации нарушения в области собственно носа, а центральная – при органическом поражении центральной нервной системы.

Периферическая аносмия в свою очередь в зависимости от причин, ее вызвавших, делится на 4 типа:

• функциональная (является проявлением вирусных инфекций, – в этом случае она – следствие отека слизистой оболочки носа; может возникать при неврозах и истерии; после ликвидации причины аносмии обоняние восстанавливается в полной мере);
• респираторная (развивается тогда, когда воздух, содержащий молекулы ароматических веществ, проходит через носовые ходы, но не может по каким-либо причинам достичь периферического отдела обонятельного анализатора; часто таковыми причинами являются , гипертрофия носовых раковин, и другие доброкачественные и );
• старческая, или возрастная (результат атрофических изменений в слизистой оболочке носа, в частности слизистого эпителия, что приводит к сухости слизистой носовой полости);
• эссенциальная (результат поражения непосредственно периферического отдела анализатора обоняния, возникшим в связи с воспалительным процессом в этой области, ожогами носоглотки любой природы, бытовой или хирургической травмой области носа/носоглотки, гипо- или атрофией обонятельного эпителия, длительным сдавливанием обонятельной полости каким-либо опухолевым процессом, а также токсическим поражением ее).

Дли периферической аносмии в большинстве случаев характерно снижение вкусовых ощущений параллельно с ухудшением обоняния.

Снижение обоняния центрального происхождения, или мозговая аносмия, может возникать при следующих заболеваниях:

• острое или хроническое нарушение мозгового кровообращения атеросклеротической или иной природы;
• новообразования головного мозга в области передней черепной ямки (менингиома, глиома лобной доли);
• рассеянный энцефаломиелит;
• черепно-мозговая травма любой степени тяжести;
• арахноидит;
• менингит;
• воспаление решетчатой пазухи – ;
• болезнь Альцгеймера.

При мозговой аносмии, если патологический процесс локализован в области корковых центров обоняния, человек определяет факт наличия запаха, но верифицировать, определить вид его не может.

Диагностика аносмии

Чтобы подтвердить инструментально жалобы больного на то, что он не чувствует запахи, проводят ольфактометрию – измерение остроты обоняния специальным прибором – ольфактометром Цваардемакера. Прибор представляет собой полый пористый цилиндр, который содержит ароматическое вещество и в который вставлена длинная стеклянная трубка с делениями. Во время исследования эта трубка постепенно опускается в цилиндр – таким образом происходит дозирование пахучего вещества, поступающего в нос обследуемого. Величина погружения стеклянной трубки в цилиндр выражается в сантиметрах согласно числу погруженных в цилиндр делений и является единицей измерения остроты обоняния – ольфактией.

В процессе обследования человек сначала определяет появление какого-то запаха – это значение ольфактий носит название порога ощущения. Трубку продолжают опускать в цилиндр, и в определенный момент обследуемый узнает, что за аромат он ощущает – это порог распознавания, который всегда выше возникающего ранее порога ощущения. Порог распознавания напрямую зависит от того, знаком человек с предоставленным ему ароматом или нет.

При аносмии определяется сам факт отсутствия обоняния, но лишь в части случае можно определить, какого она происхождения – центрального или периферического. Как было сказано выше, при потере обоняния мозговой природы больной может ощущать наличие запаха без возможности узнавания его, следовательно, ольфактометрия позволяет определить нормальный или повышенный порог ощущения, а порог распознавания при этом либо резко повышен, либо вовсе не определяется.

Также может быть проведена ольфактометрическая проба с применением всевозможных запахов, включающая в себя 40 пунктов заданий для пациента (например, идентифицировать какой-то определенный запах из 4 предоставленных). Достоверность этого теста достаточно высока – составляет порядка 0,95, но он чувствителен к половым и возрастным различиям. У больных, страдающих полной потерей обоняния, результат теста будет составлять от 7 до 19 из 40 пунктов.

При обнаружении у больного отсутствия обоняния дальнейшие исследования должны быть направлены на установление причин, их вызвавших. Наибольшее значение при этом имеет компьютерная томография головного мозга, позволяющая обнаружить органические изменения его в области лобной доли и другую патологию. В случае если изменения в мозге обнаружены, с целью уточнения диагноза, дообследования и определения тактики лечения больному показана консультация невропатолога и/или нейрохирурга.

Лечение потери обоняния

Полип носа препятствует прохождению молекул ароматических веществ по дыхательным путям - они не достигают периферического обонятельного анализатора, развивается аносмия.

Методы лечения аносмии и возможность восстановления обоняния в принципе определяются в каждом конкретном случае индивидуально и напрямую зависят от вида заболевания, вызвавшего патологию обоняния.

Если причиной аносмии стал вирусный или бактериальный ринит или синусит, больному назначают местную и общую противовирусную или антибактериальную терапию, плюс местные противовоспалительные и системные или местные противоаллергические средства (последние способствуют уменьшению отека слизистой оболочки носа).

При аллергическом рините восстановлению обоняния способствует назначение антигистаминных (противоаллергических) препаратов местно и/или системно, а при тяжелой аллергической реакции или в случае отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов назначают даже кортикостероидные гормоны, которые, как известно, обладают мощнейшим противовоспалительным действием.

При обнаружении в полости носа полипов единственно эффективный метод лечения, который приведет к восстановлению обоняния, – удаление новообразований хирургическим путем. То же самое касается и других опухолевых образований в носу, но в случае злокачественной их природы к операции добавится еще и лучевая или химиотерапия (конечно, восстановление обоняния в последнем случае абсолютно не гарантировано, но все же возможно).

В случае искривления носовой перегородки обонятельная функция носа восстановится лишь после успешной операции по ее выравниванию.

При центральной аносмии, вызванной опухолевым процессом в головном мозге, лечение, как правило, комбинированное – хирургическое удаление новообразования плюс химио- и/или лучевая терапия. Однако в ряде случаев, на далеко зашедших стадиях заболевания радикальное лечение нецелесообразно, а проводится лишь симптоматическое – восстановить обоняние при этом невозможно.

Некоторые врачи предлагают к комплексному лечению причины аносмии добавить еще препараты цинка, поскольку его дефицит приводит к ухудшению и искажению обоняния, и витамин А, недостаток которого в организме вызывает дегенерацию эпителия слизистых, в том числе и носа, вследствие чего снижается обоняние.

В завершение статьи хочется еще раз повторить: несмотря на то что большинство причин потери обоняния не являются опасными для жизни больного, ему не следует пускать болезнь на самотек или заниматься самолечением в домашних условиях. Стоит как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту, чтобы выяснить, какое заболевание вызвало аносмию, – в случае такой неприятной находки, как опухоль полости носа или области головного мозга, шансов ее успешного лечения на ранней стадии гораздо больше, чем в запущенной.

О потери обоняния рассказывает программа «О самом главном»:

Обоняние необходимо человеку для распознавания запахов, которые распространены в воздухе.

Обонятельный анализатор состоит из нескольких составляющих, и если один из них выходит из строя или начинает неправильно работать, то обоняние может снизиться или пропасть.

Виды

Снижению или исчезновению обоняния могут способствовать наличие некоторых заболеваний или расстройств.

Все нарушения, которые могут происходить с обонятельным анализатором подразделяются на:

1. Качественные нарушения.
2. Количественные нарушения.

К качественным нарушениям относятся:

К количественным нарушениям относятся:

1. Гипе росмия . Крайне высокая чувствительность ко всем запахам.
2. Гипосмия . Существенно сниженная способность чувствовать и различать запахи.
3. Аносмия .Полное отсутствие возможности чувствовать любые запахи.

Причины

Врожденная патология. При такой проблеме, ребенок с рождения испытывает симптомы одной или нескольких нарушений обоняния. При недоразвитости рецепторов может возникать синдром Каллманна (отсутствие обоняния). Причем некоторые из расстройств можно унаследовать от матери или отца.

Различные воспаления . Воспалительные процессы, которые протекают в области носа, Наиболее часто это бывает во время насморка и сопровождается появлением снижением чувствительности к разным запахам или полному отсутствию обоняния.

Аллергический насморк обычно вызывает краткосрочную аносмию. Если же аллергия сопровождается аллергическими полипами, то аносмия может продолжаться длительный период времени.

Во время гриппа эпителий, на котором располагается рецепторы, частично отмирает - это приводит к снижению чувствительности или к аносмии. После болезни обоняние восстанавливается.

В некоторых случаях, когда заболевание крайне тяжелое, обоняние может восстановиться частично или не восстановиться вовсе.

Травмирование внутренних слоев эпителия. Травмы могут быть как механическими (воздействие силы на голову или нос), так и химическими (препараты и вещества). У людей, перенесших черепно-мозговую травму, часто наблюдается разрыв или надрыв обонятельного нерва, что приводит к гипосмии или аносмии на некоторый период.

Часто эпителий, отвечающий за обоняние, повреждается химическими препаратами и наркотическими веществами, вдыхаемыми через нос. То же самое происходит с рабочими, которым приходится контактировать с вредными токсическими веществами на предприятиях.

В этих случаях может наблюдаться значительное снижение обоняния или полное его отсутствие в течение длительных периодов времени или навсегда.

Различные образования и опухоли . Образования, которые закупоривают носовые ходы, приводят к временной потере обоняния (до устранения причин).

Существуют также довольно редкие виды опухолей носа (опухоль эстезионейробластома), которые вызывают гипосмию или аносмию, действуя непосредственно на обонятельные рецепторы.

Метастазы от злокачественных образований, прорастание образований в носовые ходы и внутричерепные образования могут приводить к сдавливанию луковиц, отвечающих за обоняние.

Операционное вмешательство. Плановые операции на носу и голове могут приводить к снижению чувствительности обонятельных рецепторов или к полной пропаже обоняния на некоторый период времени. Чаще всего обоняние восстанавливается одним из первых в реабилитационном периоде.

Другие причины. Существо множество других причин, вызывающих временное снижение обоняния или его потерю. Это может быть загрязненность воздуха различными веществами и газами, действие и побочные эффекты лекарственных препаратов, одним из проявлений разных заболеваний.

Заболевания

Расстройство обоняния может быть следствием или одним из симптомов различных заболеваний.

В их число входят:

1. Грипп.
2. Нестабильность гормонального фона.
3. Гипотиреоз, гипогонадизм.
4. Сахарный диабет и ожирение.
5. Авитаминоз и гиповитаминоз.
6. Болезни почек, в т.ч. почечная недостаточность.
7. Гипофизэктомия.

Довольно редко расстройство обоняния можно встретить как последствие таких болезней, как муковргсцидоза и аддисоновой болезни.

Причины, приводящие к расстройству обоняния, которые не связаны с изменениями в носовой полости и голове:

• Психогенные расстройства и болезни (шизофрения, депрессии, стимуляции).
• Лечение сопутствующих заболеваний лекарственными препаратами (левомицетин, тетрациклин, психотропные вещества - амфетамин, тиазиды и другие).
• Послеоперационная реабилитация (особенно плановое вмешательство в носовую полость).
• Заболевания, связанные с нехваткой витамина А (например, гепатит).
• Заболевания, меняющие гормональный фон у женщин.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать аносмию достаточно пройти осмотр врача отоларинголога. Исследование количественных нарушений проводится при помощи специальных наборов, состоящих из сильно пахнущих веществ.

Также проводится исследование специальным прибором - ольфактометром. Этот прибор вводят в ноздрю и обеспечивают поступление пахучих веществ из вакуумных сосудов.

Исследование осложняется невозможность проверки измерения силы вдыхания воздуха (чем сильнее вдох, тем сильнее проявляется запах). Для определения качественных нарушений обоняния используется сбор анамнеза и осмотр ЛОРа.

Лечение

Первым делом выясняется причина нарушений обоняния. Если это временные изменения в организме (в области носа и внутричерепные изменения), то сначала лечится первопричина.

При расстройствах, которые возникают на фоне проявления основного заболевания, также сначала проводится лечение первопричины.

Если в основе нарушений лежат воспалительные процессы (инфекционные и вирусные заболевания), то лечение заболевания необходимо проводить лекарственными препаратами, а снятие воспаления в носовых пазухах при помощи сосудосуживающими средствами:

Народные средста

Также можно использовать народные средства:

1. Закапывание по 2 капли сока каланхоэ в каждую ноздрю (каждые 3-4 часа).
2. Пихтовым маслом смазывать носовые пазухи каждые 3 часа.
3. Промывание носа при помощи воды, смешанной с морской солью.
4. Сок свеклы по 2 капли в каждую ноздрю закапывают через каждые 3 часа.
5. Мелко нашинкованный лук, заливается растительным маслом, настаивается на протяжении нескольких часов. Полученной смесью смазываются обе ноздри.

Профилактика

Профилактикой потери и ослабления обоняния является своевременное обращение к специалистам. Как только наблюдается проявление расстройств обоняния, нужно проконсультироваться с врачом отоларингологом и пройти ряд мер по оздоровлению организма.

Прогноз

При возникновении расстройств вследствие воспаления носовых пазух (транспортные проблемы обоняния), когда возникает заложенность носа или при получении механической травмы носа (лица), прогноз чаще всего бывает положительным. После плановых операций также происходит кратковременная потеря или снижение обоняния.

Если расстройства обоняния происходят как симптом или последствие заболевания, восстановление функции зависит от лечения основной болезни. Когда заболевание полностью излечимо, обоняние возвращается в полной мере.

Детский ЛОР-врач

Проводит прием, осмотр и консультацию детей с нарушением слуха, и воспалениями дыхательных путей. Постоянно повышает свою квалификацию в области отоларингологии. Также посещает научные конференции по практическому лечению пациентов.Другие авторы

Обоняние - это способность ощущать и идентифицировать запахи, являющиеся специфическим раздражителем обонятельного анализатора. Обонятельный анализатор состоит из периферического отдела, проводящих путей и коркового обонятельного центра. Периферический отдел представлен обонятельным эпителием, располагающимся в полости носа в верхних отделах средней носовой раковины, на верхней носовой раковине и верхней части перегородки носа. Восприятие запахов осуществляется чувствительными нейрорецепторными клетками обонятельного эпителия, которые по происхождению и физиологическим характеристикам близки к нервным клеткам головного мозга. Чувствительной частью является периферический отросток, на вершине которого находится пучок из 5-20 модифицированных жгутиков. Наряду со жгутиковыми обонятельными клетками описаны рецепторные клетки, несущие на вершине микровиллы. Эти морфологические различия отражают функциональную специализацию обонятельных клеток. В настоящее время предполагают, что мембрана обонятельных жгутиков и микровилл, по-видимому, является местом взаимодействия клетки с молекулами пахучих веществ. Центральные отростки образуют обонятельные нервы, проходящие в виде 15-20 тонких нитей через lamina cribrosa в полость черепа. Первичные центральные обонятельные образования, расположенные в медиобазальных отделах передней черепной ямки, представлены обонятельными луковицами (bulbus olfactorius), обонятельными трактами, (tractus olfactorius), и обонятельными треугольниками. Отростки обонятельных клеток в составе обонятельных полосок вступают в подмозолистое поле (area subcallosa), полоску Брока (stria Broca). Корковый обонятельный центр (вторичные центральные обонятельные образования) локализуется в медиобазальных отделах височной доли мозга, в гиппокампе (gyrus hippocampi). На всем протяжении обонятельные волокна идут гомолатерально. Их взаимодействие друг с другом обеспечивают имеющиеся между ними невральные и трофические связи.

Известно, что при поражении отдельных структур обонятельного анализатора в процесс вовлекаются все его компоненты, обеспечивая единую целостную реакцию на внедрение инфекционного агента или травматическое повреждение. Так, установлена способность нейротропных вирусов, в частности вируса гриппа, продвигаться из полости носа по аксональным и периневральным путям в полость черепа. Повреждение рецепторного обонятельного слоя в полости носа неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в обонятельных луковицах, и наоборот. Благодаря обширным связям обонятельного анализатора с ретикулярной формацией, гипоталамусом, лимбической системой, вестибулярным анализатором, обонятельная функция связана с частотой дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела, мышечным тонусом, состоянием статики и координации.

Обонятельная функция человека включает два взаимодополняющих компонента: восприятие и дифференциацию запахов. Обонятельные сигналы играют важную биологическую роль: обеспечивают информирование о присутствии в окружающей среде определенных химических соединений, выполняют сигнальную функцию (пищевую, половую, охранительную, ориентировочную). По воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы различают пахучие вещества ольфакторного и смешанного (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального действия). К веществам, являющимся адекватным раздражителем обонятельного нерва или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся валериана лекарственная, розовое масло, деготь, скипидар, ванилин, мед, табак, кофе и др. Ольфактотригеминальным действием обладают йод, ментол, ацетон, формальдегид. Ольфактоглоссофарингеальным действием обладают йодоформ, хлороформ, уксусная кислота .

Обонятельные нарушения полиэтиологичны . Классификация клинических форм нарушения обоняния разработанная академиком РАМН Юрием Михайловичем Овчинниковым и соавт. выделяет три формы дизосмии: перцептивную, кондуктивную и смешанную. Самый частый вид дизосмии - респираторная, или кондуктивная гипо- и аносмия, которая вызвана риногенными причинами, т.е. изменениями в полости носа, механически затрудняющими или препятствующими доступу пахучих веществ в обонятельную область. Нарушение обоняния при синуситах, помимо кондуктивного компонента, обусловлено также изменением рН секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ. При хронических воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух отмечается также метаплазия эпителия, что приводит к поражению обонятельного рецепторного аппарата. При синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия. При атрофических и субатрофических изменениях слизистой оболочки полости носа имеют место как кондуктивный компонент, так и поражение обонятельного нейроэпителия. Существуют также наследственные дизосмии: например, при синдроме Кальмана, передающимся по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности, имеет место гипогонадотропный евнухоидизм и аносмия. Этот синдром показывает возможную связь между обонянием и половым развитием. При синдроме Кальмана могут наблюдаться недоразвитие гипоталамуса или отсутствие обонятельного эпителия, аномалии почек, крипторхизм, глухота, диабет, деформации лицевого скелета. Перцептивные (нейросенсорные или эссенциальные) расстройства обоняния имеют место при периферическом поражении нейроэпителиальных клеток или/и обонятельных нервов, а также в случае центральных нарушений обонятельных образований передней или средней черепных ямок.

Частые причины обонятельных нарушений «рецепторного уровня» - травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, генетическая мутация, недостаточность витаминов А и В12, интоксикация солями тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути), вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида), вирусное поражение. При этом нарушается взаимодействие рецепторной клетки с молекулами G-протеина, отмечается продуцирование пептидов, угнетающих активность рецепторных обонятельных клеток. Повреждение G-протеина отмечено рядом авторов на фоне эндокринной патологии (псевдогипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, синдром Кушинга), в том числе на фоне лечения антитиреоидными препаратами, при назначении радиоактивного йода. В то же время принимаемые внутрь эстрогены играют протекторную роль для обонятельного нейроэпителия в отношении токсических веществ у женщин в постменопаузном периоде. Расстройства обоняния также могут вызывать следующие факторы: воздействие нейротропным вирусом, преимущественно вирусом гриппа, нарушение обмена Zn, ионизирующее излучение.

Патологические изменения на уровне обонятельного нерва чаще всего бывают обусловлены инфекционными заболеваниями, обменными нарушениями, токсическим воздействием лекарственных препаратов, демиелинизирующими процессами, повреждением при хирургических вмешательствах, опухолями (в частности, менингиомой обонятельного нерва). Центральные обонятельные нарушения разнообразны и, по классификации О.Г. Агеевой-Майковой, подразделяются на поражение первичных обонятельных образований в медиобазальных отделах передней черепной ямки, что проявляется гипо- и аносмией на стороне патологического процесса, и поражение вторичных обонятельных образований в височно-базальных отделах средней черепной ямки, что проявляется в нарушении распознавания запахов, гиперосмией или обонятельными галлюцинациями. Причинами центральных обонятельных нарушений могут быть черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, демиелинизирующие процессы, обменные нарушения, генетические и инфекционные заболевания, саркоидоз, болезни Паркинсона, Альцгеймера. Описаны случаи дизосмии при дисменорее. Имеют место нарушения обоняния при сифилисе, склероме и туберкулезе, леченном стрептомицином, при базальном и оптохиазмальном арахноидите, аллергической риносинусопатии, после ринохирургических вмешательств, при патологии органов пищеварения, врожденной наследственной аносмии.

Следует отметить, что нарушение остроты обоняния возможно при всех трех формах дизосмии либо по типу аносмии (отсутствие восприятия и распознавания запахов), либо по типу гипосмии (снижение способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества). Нарушения дифференциации запахов возможны при перцептивной и смешанной формах дизосмии и проявляются по типу алиосмии, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, в том числе какосмии (гнилостный, фекальный запах), торкосмии (химический, горький запах, запах гари, металла), паросмии - специфической трансформации узнавания запахов. Фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями. Не следует забывать о возможности объективной какосмии, в частности, при гнойном поражении клиновидной пазухи. При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов обонятельных расстройств выделяют перцептивно-кондуктивную (смешанную) дизосмию. Неспособность охарактеризовать запах словами, даже если он ему знаком, называют обонятельной агнозией .

Источник : «Дифференциальная диагностика нервных болезней» под редакцией Г.А. Акимова и М.М. Одинака; Санкт-Петербург; издательство «ГИППОКРАТ», 2001 (стр. 31 - 33).

К расстройствам обоняния относятся гипосмия и аносмия, которые могут быть одно- и двусторонними, а также гиперосмия, паросмия, обонятельные иллюзии и обонятельные галлюцинации, которым латерализация не свойственна. Особое диагностическое значение имеют односторонние расстройства обоняния, поскольку двусторонние чаще являются следствием различных заболеваний полости носа. Поэтому при двусторонних расстройствах обоняния наибольшее значение приобретают исследование слизистой оболочки носа, а также достоверные указания на отсутствие расстройств обоняния в период, предшествовавший заболеванию нервной системы.

Односторонняя гипосмия или аносмия, указывающая на поражение периферического отдела обонятельного анализатора, может наблюдаться при односторонних патологических процессах в области ольфакторной ямки - переломах основания черепа с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости, при травматических гематомах передней черепной ямки, опухолях, располагающихся на основании черепа в области ольфакторной ямки, площадки, малых крыльев основной кости, бугорка тупрецкого седла и распространяющихся кпереди. Все перечисленные процессы могут привести к двусторонней аносмиии (или гипосмии), однако, как было отмечено выше, двусторонние расстройства обоняния тебуют осторожной оценки. В большинстве перечисленных случаев страдает собственно обоняние при сохранности тригеминального компонента чувсвтительности слизистой оболочки носа. Односторонняя гиперосмия и паросмия при поражении периферической части обонятельного анализатора встречается чрезвычайно редко.

Двусторонняя гипосмия и аносмия могут быть связаны со сдавлением обонятельных луковиц, обонятельных трактов и первичных обонятельных центров резко растянутыми вследствие гидроцефалии мозговыми желудочками, с грубыми нарушениями венозного оттока из пазух носа при некоторых опухолях хиазмально-селлярной области, с острыми и хроническими воспалительными процессами в мозговых оболочках передней черепной ямки (гнойные и серозные менингиты, базальные арахноидиты) При воспалительных поражениях в процессе восстановления сниженного обоняния возможен этап паросмий - появление необычных ощущений при действии обычных обонятельных раздражителей. Следует отметить, что гипосмия или аносмия возникают только при поражении обонятельных путей до обонятельного треугольника, то есть на уровне первого и второго нейронов. В связи с тем, что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на противоположной стороне, поражение коры в обонятельном проекционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в случае раздражения коры этой области могут возникать обонятельные иллюзии и галлюцинации (см. далее).

Обонятельные иллюзии и галлюцинации (ощущение неприятного запаха плесени, гниения, прокисших продуктов и т.п.) свидетельствуют о раздражении патологическим процессом корковой обонятельной проекционной зоны, в первую очередь - крючка паракиппокампальной извилины. Обонятельные галлюцинации могут быть проявлением простых парциальных эпилептических припадков, которые в некоторых случаях трансформируются в комплексные парциальные и генерализованные судорожные припадки. Подобные нарушения могут возникать при опухолях соответствующей локализации или быть проявлением эпилепсии. Обонятельные агнозии - нарушение узнавания ранее известного запаха - связаны с очаговыми, обычно двусторонними процессами в области гиппокампа. Следует иметь ввиду, что нарушения обоняния часто имеют место при различных заболеваниях, не связных с поражением нервной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, склеродермия, болезнь Педжета и др.).

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Recent Posts from This Journal

• Иннервация (сенсорная) коленного сустава

  Знание иннервации коленного сустава приобретает все большую актуальность в связи с набирающей в последнее время популярностью методики лечения…

• Ишемические синдромы в вертебрально-базилярном бассейне

  Нередко симптомы больного с острой ишемией в вертебробазилярном бассейне (далее - ВББ) даже врачи [ !!!] специализированных центров не…

• Обоняние - способность человека ощущать и дифференцировать те или иные пахучие вещества, воздействующие на его обонятельный анализатор. Человек живёт в мире самых разнообразных ароматов. Субстанции, имеющие запах, достигают обонятельных рецепторных клеток при вдыхании их носом или ртом и распространяются в полость носа через носовую часть глотки и хоаны. Обоняние информирует о присутствии в окружающей среде определённых химических соединений, выполняет сигнальную функцию: пищевую, половую, охранительную и ориентировочную. Обонятельный анализатор - одна из приспособительных систем организма. Нарушение его функции ведёт к дезадаптации, что особенно важно в детском возрасте. В оториноларингологии актуальна проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений, что обусловлено достаточно широким распространением данной патологии, в том числе среди детей и лиц молодого, трудоспособного возраста, а также многокомпонентным отрицательным влиянием нарушения обоняния на состояние внутренних органов, формирование эмоциональных реакций, сексуальную сферу человека.

  Значение обонятельного анализатора не ограничено только функцией восприятия запахов.

  Различные запахи по-разному влияют на функциональное взаимодействие анализатора со стволовыми отделами мозга и вегетативной нервной системой, при этом происходит включение многих рефлекторных стволовых механизмов, которые могут оказать возбуждающее действие на кору головного мозга. Выявлена тесная связь обонятельного анализатора и сосудистой системы: в зависимости от типа пахучего вещества может произойти изменение (увеличение или уменьшение) сосудистого тонуса, проявляющееся сужением или расширением сосудов.

  Распространённость нарушений обоняния, по данным различных авторов, велика и не имеет тенденции к снижению. Национальный институт здоровья США в 1969 г. выявил нарушения обоняния у 2 млн человек в данной стране, а в 1981 г. - уже у 16 млн человек. Такая выраженная динамика во многом обусловлена экологическим фактором. Данных о распространённости конкретных форм нарушений обоняния мало: по мнению ряда исследователей, в общей популяции среди нарушений обоняния превалирует паросмия. Обонятельная дисфункция - нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор. Расстройства обонятельной функции проявляются рядом характерных признаков, объединяемых термином «дизосмия».

  Классификация . В настоящее время предложено несколько вариантов подразделения обонятельных расстройств, однако единой классификации не существует. Количественные изменения обоняния характеризуются следующими понятиями:
  нормосмия - нормальное ощущение запахов;
  гипосмия - повышение порогов восприятия запахов;
  гиперосмия - обострение обоняния: повышенная чувствительность к запахам, иногда даже к самым слабым;
  аносмия - полная потеря обоняния;
  специфическая аносмия - невозможность чувствовать какой-то определённый запах.

  Как аносмия, так и гипосмия могут быть полными, или тотальными, проявляющимися либо невозможностью, либо ограничением восприятия всех запахов, и частичными, или парциальными, относящимися лишь к отдельным запахам. Ниже приведены качественные изменения обоняния.
  Алиосмия - искажённое восприятие запахов, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды:
  какосмия - либо постоянное, либо периодическое восприятие неприятных (гнилостных, фекальных) запахов;
  торкосмия - постоянное или периодическое восприятие запахов, отсутствующих во вдыхаемом воздухе (химический, горький запах, запах гари, металла);
  паросмия - специфическая трансформация узнавания запахов, их неправильное распознавание (больной чувствует запахи, но воспринимает их неадекватно, запахи качественно меняются).
  Фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями.
  Гетеросмия - неправильное различение запахов.
  Аллостерезия - ощущение запахов на стороне, противоположной раздражению.
  Псевдосмия - галлюцинаторное описание обонятельных раздражителей.
  Агносмия - нарушение идентификации запахов: отсутствие узнавания запаха при его ощущенииям.

  По этиологии все нарушения обоняния подразделяют на две большие подгруппы: врождённые и приобретённые. У детей врождённые пороки и аномалии развития чрезвычайно разнообразны; к ним относят такие, как боковой хобот (одно- и двусторонний), срединная расщелина носа (полная и частичная), боковая расщелина носа, свищи спинки носа, дермоидные кисты, атрезия хоан и др. Приобретённые расстройства обоняния, учитывая локализацию поражения и клинические особенности, подразделяют на две подгруппы: риногенные (кондуктивные), нейросенсорные (перцептивные).

  Нейросенсорные нарушения обоняния подразделяют на следующие группы:
  периферические нарушения обоняния (поражение на уровне нейроэпителиальных клеток полости носа, обонятельных нервов);
  центральные нарушения обоняния: в передней черепной ямке (на уровне обонятельной луковицы, тракта, треугольника); поражение центральных кортикальных отделов обонятельного анализатора в височно-базальных отделах мозга (извилина гиппокампа).

  Ряд авторов выделяют в отдельную группу нарушения обоняния вследствие поражения нервов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль (тройничный, языкоглоточный, лицевой нервы). Подразделение дизосмии как по форме, так и по степени выраженности. Выделяют три формы дизосмии: перцептивную, кондуктивную и смешанную. Следует отметить, что нарушение остроты обоняния возможно при всех трёх формах дизосмии либо по типу аносмии (отсутствия восприятия и распознавания запахов), либо по типу гипосмии (снижения способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества). Выделяют три степени гипосмии: I степень - отсутствие распознавания при сохранности восприятия запахов, II степень - снижение способности воспринимать и распознавать запахи, III степень - снижение способности судить об интенсивности стимула. Нарушения дифференциации запахов возможны при перцептивной и смешанной дизосмии и проявляются по типу алиосмии (в том числе какосмии, торкосмии, паросмии), фантосмии. При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов дизосмии выделяют её смешанную (перцептивно-кондуктивную) форму.

  Клиническая картина . Наиболее типичный симптом при дизосмии - снижение остроты обоняния без нарушения дифференциации пахучих веществ (встречается редко). Нередко изменение обоняния сочетается с выпадением гаммы вкусовых ощущений при сохранности восприятия сладкого, солёного, горького вкуса, что обусловлено нарушением обонятельной рецепции «запаха пищи» при дизосмии. Необходимо помнить, что, когда больные обращаются к оториноларингологу, расстройство обоняния их беспокоит меньше, чем другие симптомы: высокая температура, головная боль, отсутствие носового дыхания, обильные выделения из носа, сухость слизистых оболочек, слёзотечение и др. Пациент жалуется на нарушение обоняния тогда, когда основные мучительные симптомы стихают.

  Обонятельные нарушения кондуктивного характера могут быть одно- и двусторонними (в зависимости от локализации и распространённости патологии полости носа) и могут проявляться в виде гипосмии или аносмии (в зависимости от степени нарушения прохождения воздушного потока в обонятельную щель). Больные обычно предъявляют жалобы на нарушение восприятия более слабых запахов, затруднение носового дыхания, сухость в носу. В связи с тем, что субъективно гипосмия менее тягостна для больного, чем другие дисфункции носа, активных жалоб на изменение обоняния больной может не предъявлять. Носовое дыхание, как правило, затруднено. При риноскопии выявляют изменения, ведущие к сужению носовых ходов, дистрофические изменения слизистой оболочки. После улучшения проходимости носовых ходов за счёт анемизации определяют отчётливое снижение порогов обоняния. Увлажнение слизистой оболочки (при наличии её сухости) ведёт к улучшению восприятия запахов. При этом существенных изменений в неврологическом статусе у таких пациентов нет.

  Риногенные нарушения обоняния могут быть также в виде какосмии. Выделяют субъективные какосмии, при которых больной воспринимает запах, несмотря на его отсутствие во внешней среде, и объективные, при которых как больной, так и нередко окружающие воспринимают запах, источник которого находится в дыхательных путях больного или по соседству при неизменённой функции обонятельного анализатора. Так, при хроническом сфеноидите запах из носа ощущает сам больной, но не окружающие; это очень тягостное ощущение для больных, так как выводное отверстие открывается в обонятельной области. Стекание отделяемого вдоль передней стенки основной пазухи, по своду носоглотки и задней стенке глотки приводит к возникновению этого симптома. Заложенность носа и выделения, как правило, отсутствуют. Другими причинами объективной какосмии могут быть патология органов пищеварительной системы, кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит, гнойный синусит, аденоидит, опухоли дыхательных путей и пищевода.

  Нейрогенные обонятельные нарушения могут проявляться многообразными явлениями нейродинамического характера, симптомами раздражения (гиперосмия, паросмия, обонятельные галлюцинации, фазовые явления в обонятельном анализаторе) и симптомами выпадения (снижение, отсутствие обоняния, нарушение узнавания запахов).

  При гиперосмии чаще бывает повышена чувствительность ко многим или ко всем запахам, реже - к какому-нибудь одному. Изолированное повышение только обонятельной чувствительности связано с поражением обонятельного анализатора. Гиперосмия, возникающая на фоне общего повышения чувствительности к любым раздражениям (тактильным, слуховым, зрительным) и сопровождающаяся чёткими двигательно-эффективными реакциями, обычно обусловлена поражением подкорковых структур (зрительного бугра) и выступа¬ет неблагоприятным диагностическим симптомом, указывающим на глубинное расположение процесса.

  Повышенная чувствительность к запахам может быть результатом не только резкого увеличения чувствительности самого обонятельного анализатора, но и других систем. В результате обонятельного раздражения может развиваться упорная бессонница, фокальный эпилептический припадок, приступ мигрени. Повышенная патологическая иррадиация возбуждения по типу патологического рефлекса может распространяться и на вегетативную нервную систему, иннервирующую внутренние органы: какой-либо определённый запах может вызвать приступ бронхиальной астмы.

  Обонятельные галлюцинации - ощущение несуществующего запаха, чаще неприятное. Чаще это какие-то неопределённые запахи, которые больной никог¬да не чувствовал, реже это определённый запах, с которым больные встречались ранее в жизни. Обонятельные галлюцинации чаще бывают неприятного характера, могут сочетаться с паросмией или вегетативно-висцеральными, вестибулярными, вкусовыми и другими расстройствами. В ряде случаев данный симптом возникает первым и затем часто повторяется. Обонятельные галлюцинации могут быть веду¬щим проявлением при первичном поражении коркового отдела обонятельного анализатора в медиобазальных отделах височной доли мозга (синдром раздражения гиппокампа и окружающих его областей). Они возникают самостоятельно или в виде ауры перед началом генерализованного эпилептического припадка. Обонятельные галлюцинации необходимо дифференцировать от объективных какосмий, обусловленных объективно существующим запахом чаще в связи с очагом хронической инфекции.

  Фазовые явления в обонятельном анализаторе проявляются в неадекватности нарастания обонятельных ощущений при нарастании интенсивности раздражителя. При приближении источника запаха к носу больные не ощущают запаха, однако, когда пахучее вещество отдаляют от больного и запах становится слабее, они хорошо чувствуют и различают его. В данном случае возникает парадоксальная фаза в обонятельном анализаторе - сильный обонятельный раздражитель на близком расстоянии производит более слабый эффект, чем слабый раздражитель на более далёком расстоянии. Патологическая повышенная адаптация при центральном поражении проявляется в том, что, вдохнув 1-2 раза, больные затем перестают чувствовать запах, а через 2-3 мин отдыха обонятельное восприятие данного пахучего вещества быстро восстанавливается. При инертности процессов возбуждения в обонятельном анализаторе, приближающихся к обонятельным галлюцинациям, больные длительное время могут продолжать ощущать запах, даже после того, как обонятельное раздражение давно перестало действовать. При полной аносмии и при обонятельных галлюцинациях вдыхание тригеминальных запахов (одеколон, нашатырный спирт) может усиливать обонятельные галлюцинации. Гиперосмии также относят к фазовым явлениям в обонятельном анализаторе.

  Гиперосмии, обонятельные галлюцинации, фазовые явления в обонятельном анализаторе - всё это симптомы нейродинамического характера; они обычно нестойки, лабильны, появляются на определённом этапе болезни, а затем исчезают либо сменяются при развитии процесса снижением, выпадением обоняния или нарушением узнавания запахов. При гипосмии (снижении обоняния) больные ощущают все запахи, но на поражённой стороне обонятельное восприятие ослаблено, слабые запахи могут не ощущаться. Снижение и потеря обоняния могут быть одно- и двусторонними. Гипосмия может быть проявлением поражения тройничного нерва на одноимённой стороне. Потеря обоняния - аносмия - выражается в отсутствии ощущения запаха, действующего на обонятельный нерв. Однако даже при полном анатомическом перерыве обонятельного нерва больные ещё ощущают пахучие вещества, действующие преимущественно на тройничный нерв (нашатырный и винный спирт, уксусная кислота) и языкоглоточный нерв (хлороформ). Нарушение узнавания запахов проявляется в отсутствии различения даже самых противоположных по качеству запахов. В то же время все запахи больные чувствуют.

  Локальное значение имеют снижение и выпадение обоняния, нарушение узна¬вания запахов, обонятельные галлюцинации, гиперосмия. Фазовые же явления в обонятельном анализаторе могут возникнуть при нарушении в любом отделе анализатора от периферии до обонятельной коры. Аллостерезия вызывается разрастанием тканей (опухоль, аневризма передней мозговой артерии) в пределах луковицы и обонятельного тракта, вследствие чего обонятельные импульсы по комиссуральным волокнам переходят в противоположное полушарие.

  Обонятельные рецепторы подвержены всем воздействиям окружающей среды, которые связаны с дыханием. Результатом воздействия повреждающих факторов на структуры обонятельного эпителия служат частичное или полное разрушение и дегенерация рецепторных обонятельных клеток и как следствие - снижение обонятельной функции. При многих заболеваниях полости носа происходит поражение обонятельных клеток и обонятельных нитей - начальной части обонятельного нерва. В этих случаях аносмия и гипосмия наблюдаются обычно с обеих сторон. Поражения периферического, проводникового и центрального отделов обонятельного анализатора всегда приводят к нарушению обоняния на стороне очага поражения, даже если очаг располагается в обонятельной коре. Периферические нарушения обоняния в основном проявляются в виде невритов обонятельного нерва. Они характеризуются изолированным снижением или выпадением обоняния, чаще с двух сторон, при котором отсутствуют какие- либо другие симптомы поражения со стороны периферической и центральной нервной системы. Адаптация при периферических невритах уменьшается незначительно, реадаптация незначительно увеличивается относительно нормы. Повышаются пороги для обонятельных веществ, воздействующих на тройничный и лицевой нервы.

  Ольфакторный неврит - большая группа заболеваний первого нейрона обонятельного тракта: от нейроэпителиальных клеток до центральных окончаний их аксонов в гломерулах обонятельных луковиц. Различают первичный ольфакторный неврит, являющийся самостоятельным заболеванием, и вторичный ольфакторный неврит, возникающий на фоне заболеваний верхних дыхательных путей, либо вследствие распространения патологического процесса на обонятельный нерв, либо в результате его длительной бездеятельности. Первичные ольфакторные невриты чаще всего возникают после перенесённых общих инфекционных заболеваний, особенно гриппа. Гораздо реже они развиваются вследствие интоксикации антибиотиками, пищевыми ядами, другими веществами: вследствие травм (в том числе электротравм). Вторичные ольфакторные невриты наблюдаются у больных склеромой (с обонятельными нарушениями), аллергической риносинусопатией, острыми и хроническими гнойными синуситами, у больных с опухолями носа и околоносовых пазух. Невриты обонятельного нерва проявляются снижением либо выпадением обоняния и не сопровождаются другими симптомами со стороны центральной нервной системы.

  В течение ольфакторного неврита выделяют три стадии:
  Стадия I - стадия воспалительных изменений (собственно неврит). Нарушения обоняния носят скорее качественный характер, наблюдаются паросмия и какосмия. Пороги восприятия запахов нормальны или слегка повышены; отмечается прогрессирующее повышение порогов распознавания запахов. Лечение ольфакторного неврита в этой стадии даёт, как правило, хороший эффект.
  Стадия II - стадия прогрессирующего угасания функции обонятельного нерва: неуклонно повышаются пороги восприятия и в ещё большей степени - пороги распознавания запахов. Вначале больные теряют способность воспринимать чисто ольфактивные (цветочные, ароматные) запахи, а затем и смешанные («резкие», «кухонные») запахи. Наблюдается паросмия, а какосмия исчезает. Лечение приводит к неполному восстановлению обоняния, нередко остаётся парциальная аносмия.
  Стадия III - стадия выпадения функции обонятельного нерва. Запахи либо вовсе не воспринимаются, либо воспринимаются их тригеминальные или глоссофарингеальные компоненты. Запахи характеризуют как «сладкий», «солёный», «едкий», «острый». Лечение безрезультатно.

  Центральные расстройства обоняния. К ним, прежде всего, следует отнести нарушения обоняния, связанные с заболеваниями центральной нервной системы. При этом характер нарушений может служить ценным ориентиром в топической диагностике опухолей и других патологических процессов. Центральные нарушения обоняния всегда выступают базальным симптомом при поражении медиобазальных отделов передней черепной ямки (снижение обоняния, его потеря) или медиобазальных отделов мозга (нарушение узнавания запахов, обонятельные галлюцинации), что основано на клинических проявлениях и анатомии обонятельного анализатора. Центральные нарушения обоняния всегда возникают на стороне поражения вплоть до кортикального отдела анализатора, в отличие от поражения всех других черепных нервов. При этом, в отличие от невритов обонятельного нерва, присоединяются другие неврологические и отоневрологические симптомы со стороны центральной нервной ситемы (нарушение психики, синдром Фостера-Кеннеди, изменение вестибулярных реакций, диэнцефально-гипоталамический симптомокомплекс, поражение глазодвигательной иннервации, зрительные нарушения, эпилептические припадки, начинающиеся с обонятельных галлюцинаций).

  Поражения центральных обонятельных образований в передней и средней черепных ямках дают различную симптоматику. Патологические процессы в передней черепной ямке. При патологии в передней черепной ямке возникает односторонняя или двусторонняя гипо- или аносмия. В случае прорастания либо сдавления начальных отделов обонятельного пути (обонятельных нервов, луковиц, трактов) опухолью передней черепной ямки отмечают одностороннее гомолатеральное полное (если обонятельные пути прижаты к основанию черепа) или неполное (в случае их вдавливания в вещество мозга) выпадение восприятия запахов. Потеря обоняния также возникает у больных после нейрохирургических вмешательств в области передней черепной ямки, например, при лобной костнопластической трепанации для подхода к базально-лобным отделам мозга отрываются обонятельные нервы, и у больных наступает потеря обоняния.

  Патологические процессы в области средней черепной ямки приводят к поражению дальнейших отделов обонятельных путей и их ассоциативных связей, что в свою очередь ведёт к преимущественному нарушению распознавания запахов, обонятельным галлюцинациям, сокращается время адаптации, удлиняется время реадаптации. Появление кортикальных обонятельных нарушений в виде стойких обонятельных галлюцинаций и нарушения узнавания запахов указывает на поражение новообразованием медиобазальных структур височной доли. Появление односторонних кортикальных обонятельных нарушений при опухоли гипофиза указывает на параселлярный рост новообразования, возможность прорастания крупных сосудистых коллекторов - кавернозного синуса, что служит неблагоприятным прогностическим симптомом. Несмотря на характерную топографию краниофарингеом, нарушения обоняния в различных формах встречаются при них реже ожидаемого, что, вероятно, связано с их кистозным характером и мягкой консистенцией, а в детском возрасте - с компенсацией очаговых симптомов за счёт расхождения черепных швов. Повышенной чувствительностью к запахам на фоне общей гиперпатии к любым другим раздражителям (тактильным, звуковым, зрительным) сопровождаются глубинные подкорковые опухоли с поражением зрительного бугра. У таких больных при любых раздражениях возникает выраженная защитная двигательно-аффективная реакция; выраженная форма этого синдрома - прогностически неблагоприятный признак, обычно указывающий на глубинное внутримозговое расположение опухоли и декомпенсированную стадию болезни.

  При поражении проводящих обонятельных путей может наблюдаться аносмия к пахучим веществам ольфактивного действия. Поражение корковых центров обоняния ведёт к нарушению распознавания запахов всех пахучих веществ (ольфактивных, тригеминальных, глоссофарингеальных). При исследовании порогов выявляют значительную разницу между порогом восприятия и порогом распознавания пахучих веществ вначале ольфактивного действия, а в последующем и смешанного. Особенно сильно страдают пороги распознавания. При поражении обонятельной луковицы характерно уменьшение времени адаптации, а при повреждении обонятельной коры - нарушение обонятельной памяти, сохранность нормальных порогов к обонятельным веществам, воздействующим на тройничный и языкоглоточный нервы. Поражение корковых обонятельных центров характеризуется полной невозможностью идентификации запахов, так называемой амнестической, или корковой, аносмией.

  Для центральных нарушений обоняния характерно присоединение самых разнообразных и многочисленных симптомов со стороны центральной нервной ситемы в отличие от периферического поражения обонятельного нерва, при котором, кроме нарушений обоняния, нет других неврологических симптомов. При поражении передней черепной ямки нарушение обоняния наиболее часто сочетается с изменением психики по лобному типу, рефлексами орального автоматизма (сосательный рефлекс, симптом Маринеску-Радовича), реже с хватательным рефлексом, анизорефлексией сухожильных рефлексов, симптомами пирамидной недостаточности, симптомом Фостера-Кеннеди (атрофия зрительного нерва на стороне очага при наличии застоя на глазном дне с противоположной стороны).

  При поражении кортикальных обонятельных структур в средней черепной ямке возникает диэнцефально-гипоталамический синдром с нарушением сна и вегетативных функций, изменением вестибулярных экспериментальных реакций по диэнцефальному или диэнцефально-подкорковому типу с торможением экспериментального нистагма и резким повышением вестибуло-вегетативных, реже сенсорных и двигательных реакций; центральные зрительные нарушения (хиазмальный и трактусный зрительный синдром), изменение глазодвигательной иннервации, эпилептические припадки, начинающиеся с обонятельных галлюцинаций.

  Если изначальный рост опухоли локализуется в отделах мозга, не относящихся к обонятельным, и воздействует на обонятельные образования в процессе распространения, то обонятельные нарушения возникают позже, а первыми проявлениями могут быть самые разнообразные симптомы со стороны центральной нервной ситемы. При поражении непосредственно обонятельных отделов мозга нарушения обоняния - один из ранних симптомов.

  Проявления центральных нарушений обоняния зависят не только от локализации, но и от характера поражения. При опухолях мозга преобладают симптомы выпадения обоняния (гипосмия, аносмия, нарушение узнавания запахов), реже встречаются симптомы раздражения и обонятельные галлюцинации. Снижение и выпадение обоняния происходит при менингиомах ольфакторной ямки, глиомах лобных долей мозга, реже опухолях гипофиза, опухолях бугорка турецкого седла, краниофарингеомах с ростом вперёд, в сторону передней черепной ямки. Нарушение узнавания запахов и обонятельные галлюцинации наблюдают при глиомах медиобазальных отделов височной доли, краниофарингеомах с ростом парасселярно, опухолях гипофиза. При последних этот симптом прогностически неблагоприятен. Глубинные опухоли, прорастающие в зрительный бугор, сопровождаются гиперосмией, протекающей на фоне общего повышения чувствительности к любым раздражениям, причём у больных возникает выраженная защитная двигательно-аффективная реакция. В 25% случаев опухолей задней черепной ямки наблюдают нарушения обоняния, обусловленные атрофией кортикального отдела анализатора в связи с гидроцефалией, прижатием обонятельных трактов к основанию черепа в связи с гипертензией, вклиниванием гиппокамповых извилин. Достаточно поздно обонятельные расстройства проявляются как дислокационный краниобазальный симптом при парасагиттальных опухолях теменной и заднелобной области, особенно при менингиомах, а также при окклюзии в области задней черепной ямки.

  Закрытая черепно-мозговая травма. При закрытой черепно-мозговой травме нейрогенные нарушения обоняния чётко зависят от степени её тяжести: при лёгкой степени дизосмии, как правило, не развиваются, при средней - они встречаются в 15% и при тяжёлой - в 48%. При лёгкой черепно-мозговой травме нейрогенные расстройства обоняния отсутствуют, исключением служат ушибы лица, когда в остром периоде возникает небольшое снижение обоняния, связанное с посттравматическим отёком слизистой оболочки полости носа, т. е. имеющее кондуктивный генез. Неосложнённые переломы костей носа, как правило, не сопровождаются стойкими нарушениями обоняния; характерно возникновение частичной или полной аносмии непосредственно после травмы носа. При закрытой тяжёлой черепно-мозговой травме, независимо от места ушиба и трещины, нередко возникают контузионные очаги размягчения, локализующиеся в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга, где расположены первичные и вторичные обонятельные образования, что объясняет частые обонятельные нарушения при данной патологии.

  Открытые черепно-мозговые травмы. Нарушение обоняния при открытых черепно-мозговых повреждениях с трещинами в передней черепной ямке, как правило, проявляется в виде его выпадения. Особенно часто при травме поражаются тонкие и нежные обонятельные нити. При этом травмы любой области, сопровождающиеся двусторонней потерей обоняния, чаще бывают проникающими, то есть сопровождаются повреждением твёрдой мозговой оболочки.

  Воспалительные процессы базальной локализации (арахноидиты, арахноэнцефалиты) в остром периоде сопровождаются чаще симптомами раздражения: повышенной обонятельной чувствительностью, фазовыми явлениями, обонятельными галлюцинациями. Все эти симптомы очень изменчивы и динамичны. Субарахноидальные кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм преимущественно локализуются в медио-височно-лобных базальных областях. Развивающиеся впоследствии арахноидиты нарушают первичные и вторичные центральные обонятельные образования.

  Расстройства обоняния могут возникать также при повреждении тройничного и языкоглоточного нервов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль. В литературе описана больная, у которой отмечались резкие боли по ходу всех ветвей тройничного нерва, с выраженным нарушением распознавания ольфактивно-тригеминальных запахов, на основании чего была заподозрена опухоль Гассерова узла, впоследствии выявленная на операции. Снижение обоняния может быть проявлением поражения тройничного нерва на одноимённой стороне. Тройничный нерв не является специфическим обонятельным нервом, но усиливает обонятельные ощущения. Более сильно снижается обоняние при полном выключении тройничного и лицевого нервов, так как лицевой нерв, иннервируя мышцы, расширяющие ноздри, помогает принюхиванию к запаху. Однако даже при полном анатомическом перерыве обонятельного нерва больные ещё ощущают пахучие вещества, действующие преимущественно на тройничный и языкоглоточный нерв. Нарушение узнавания запахов проявляется в отсутствии различения даже самых противоположных по качеству запахов. В то же время все запахи больные чувствуют.

  Говоря о проявлениях нарушения обоняния, необходимо помнить, что все обонятельные проекционные зоны включены в лимбическую систему мозга - анатомо-физического субстрата различных эмоциональных реакций обучения, памяти и витальных функций (питание, размножение, регуляция обмена веществ и т. д.) В связи с нарушением содержания нейроактивных веществ в различных отделах мозга при нейродегенеративных заболеваниях возникают нарушения функции обонятельной системы. К таким заболеваниям относят болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, синдром Корсакова, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др. При болезни Альцгеймера уменьшается количество нервных клеток в дополнительной обонятельной луковице и в переднем обонятельном ядре. Уменьшение холинэстеразы в обонятельном бугорке и нарушение обоняния при болезни Дауна свидетельствуют о вовлечении обонятельной системы. Больные с гипотиреоидной симптоматикой страдают гипосмией. Синдром Корсакова сопровождается различными изменениями обоняния, связанными с органическими атрофическими нарушениями мозга, локализующимися в области медиодорсального таламуса и неокортикальных проекций. Болезнь Паркинсона, при которой уменьшается содержание дофамина в зонах мозга, связанных с обонянием, также приводит к снижению обонятельных способностей. Единственное заболевание, при котором у человека резко возрастает обонятельная чувствительность, - болезнь Аддисона, что связано с раздражением гипоталамо-гипофизарных структур. Примерами, свидетельствующими о связи между обонятельной и репродуктивной системами человека, могут служить синдром Калльмана, ольфакто-генитальный синдром и синдром Тернера.

  Изменения обоняния, наблюдаемые при различных эмоциональных состояниях и заболеваниях человека, беременности, тесно связаны со множеством нейроактивных субстанций, которыми богата обонятельная система (нейротрансмитеры, нейрогормоны, регуляторные пептиды, метаболиты, энзимы). Все они могут регулировать обонятельную функцию на всех уровнях системы и участвовать в передаче информации о запахах на уровне обонятельной луковицы.

  Корковые нарушения обоняния могут возникать и при функциональных расстройствах нервной системы - функциональная, невротическая аносмия. Ольфакторные расстройства часто сопутствуют неврозам. Вероятность проявлений эмоционально-обонятельной интеграции нарастает при воздействии на головной мозг дополнительного патогенного фактора. Предполагается частичная готовность обонятельного анализатора при страдании соседних структурных элементов аммонова рога. О функциональной аносмии следует думать тогда, когда имеется хорошая проходимость носа, но нет обоняния. Диагноз устанавливают на основании всего комплекса симптомов при отсутствии органического поражения коры головного мозга. В анамнезе у больных психогенной аносмией не всегда есть указание на психогенную травму, нередко сама инфекция верхних дыхательных путей выступает стрессовым фактором.

  При шизофрении обонятельные расстройства проявляются в виде нарушения идентификации и дифференцировки запахов: агносмий, псевдосмий и фантосмий; они свидетельствуют о нарушениях в кортикальном отделе обонятельного анализатора, а также о поражении вторичных обонятельных центров и их ассоциативных связей. Старческую аносмию {anosmia senilis) не относят к функциональным аносмиям, она возникает вследствие атрофии слизистой оболочки даже при сохранённом обонятельном нерве, либо вследствие атрофии и периферического нейрона, при этом не исключают наличие дегенеративно-атрофических изменений в корково¬подкорковых обонятельных образованиях.

  Диагноз дизосмии устанавливают на основе анализа жалоб больного, многопланового объективного обследования, включающего эндоскопию полости нога и носоглотки, рентгенологическое исследование околоносовых пазух, оценку обонятельной функции. Существенную роль в диагностике обонятельных нарушений отводят результатам риноскопии с тщательным изучением состояния обонятельной зоны, оценке носового дыхания. При необходимости осуществляют рентгенографию черепа, томографию клиновидной пазухи и ситовидной пластинки, компьютерная томография, исследование вкуса, выполняют электроэнцефалографию, обследование гастроэнтерологом, психоневрологом, стоматологом. Исследование обонятельной функции проводят с помощью субъективных и объективных методов ольфактометрии.

  Этиологический фактор . Обонятельные нарушения полиэтиологичны. Врождённое снижение и отсутствие обоняния встречается чрезвычайно редко и чаще связано с недоразвитием нейроэпителия и обонятельных луковиц или с их полным отсутствием. Врождённые аномалии развития носа и околоносовых пазух играют важную роль в этиологии респираторной гипо- и аносмии, когда нарушается поступление воздуха к обонятельной щели.

  Кондуктивная форма обонятельных нарушений, по данным зарубежной литературы, составляет до 90% дизосмий, а по данным отечественных авторов, - 35,7%. Причина кондуктивных расстройств обоняния - местные изменения в полости носа, ведущие к ограничению потока воздуха к обонятельной зоне: деформации носовой перегородки, отёк и гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин, опухоли и полипы полости носа, атрезии и синехии носовой полости, хоан и носоглотки и т. п. Обонятельная дисфункция различной степени наблюдается при остром, аллергическом, вазомоторном ринитах, синуситах, аденоидитах, полипах носа, опухолях носа и околоносовых пазух, инфекционных гранулёмах. К этой группе обонятельных расстройств следует отнести также выраженные гипосмии у трахеотомированных и ларингэктомированных больных. Практически при всех заболеваниях полости носа, протекающих с обструкцией её просвета, препятствующей поступлению воздушной струи и запахов к обонятельному эпителию, страдает обонятельная функция. В зависимости от степени затруднения доступа в обонятельную щель вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, развивается либо гипосмия (когда доступ затруднён) или аносмия (когда доступ полностью прекращён). При синуситах, помимо механического обтурационного фактора, к гипосмии приводит нарушение pH секрета боуменовых желёз, выполняющего роль растворителя пахучих веществ; при хронизации процесса происходит метаплазия эпителия полости носа и околоносовых пазух, что приводит к поражению обонятельного рецепторного аппарата. У 70% больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух выявляют гипосмию.

  Значительно реже причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия служит недостаточность секрета боуменовых желёз и сухость слизистой оболочки ольфакторной области при субатрофическом рините, озене, атрофической форме склеромы, атрофии слизистой оболочки при хронической железодефицитной и витамин В12-дефицитной анемии, в связи с чем пахучие вещества не могут растворяться в слизистой оболочке этой части носа. Однако в большинстве случаев в атрофический процесс рано вовлекается обонятельный нейроэпителий, поэтому чистые формы нарушений обоняния этого типа встречаются очень редко.

  Центральные дизосмии разнообразны; их подразделяют на поражение первичных обонятельных образований в медио-базальных отделах передней черепной ямки, проявляющееся гипо- и аносмией на стороне патологического процесса, и поражение вторичных обонятельных образований в височно-базальных отделах средней черепной ямки, которое проявляется в нарушении распознавания запахов и обонятельными галлюцинациями.
  На долю поражения рецепторного аппарата обонятельного анализатора приходится около 90% случаев перцептивной дизосмии, поражение обонятельного нерва составляет 5% и поражение центральных отделов - 5%.

  Наиболее частые причины перцептивной дизосмии на рецепторном уровне: травма обонятельной зоны, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, генетическая мутация, недостаточность витаминов А и В12, интоксикация солями тяжёлых металлов, вирусное поражение, реже психоэмоциональное напряжение, длительное употребление алкоголя, курение, хронический синусит и другие. В этих случаях снижение рецепторной чувствительности объясняют изменением протеиновых структур с последующим подавлением рецепторной регуляции.

  Поражение обонятельного нерва чаще всего связано с инфекционными заболеваниями, обменными нарушениями, опухолями, демиелинизирующими процессами, интоксикациями, повреждением при хирургических вмешательствах. Морфологические и электрофизиологические исследования, проведённые отечественными и зарубежными учёными, показали, что при поражении отдельных компонентов обонятельного анализатора в процесс вовлекаются все его структуры, обеспечивая единую целостную реакцию на внедрение инфекционного агента или на травматическое повреждение. Так, установлена способность нейротропных вирусов, в частности вируса гриппа, продвигаться из полости носа по периневральным путям в полость черепа. При гриппе очень широко распространены обонятельные нарушения, и это как раз объясняет то обстоятельство, что обонятельный анализатор - единственный анализатор центрального происхождения, который непосредственно сообщается с внешней средой и поражается при респираторном пути проникновения нейротропного вируса. Если рецепторный обонятельный слой повреждён, это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в обонятельных луковицах, и наоборот. К причинам центральных обонятельных нарушений относят опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, нарушение мозгового кровообращения, демиелинизирующие процессы, генетические и инфекционные заболевания, обменные нарушения, болезнь Альцгеймера и другие.

  Принципы лечения . Лечение направлено на санацию полости носа и пазух, восстановление носового дыхания и обоняния, основная его цель - устранение причин заболевания. Общепризнано, что успешное лечение больных с обонятельными дисфункциями зависит прежде всего от их этиологической принадлежности и правильного диагноза.

  Сложная проблема - лечение перцептивных обонятельных нарушений. Наиболее часто применяют комплексную медикаментозную терапию с использованием лекарственных препаратов, улучшающих нервную проводимость (неостигмина метилсульфат, галантамин), мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин), витаминов группы В; противовоспалительной (антибиотики, глюкокортикоиды, внутривенное вливание метенамина с глюкозой), а также дегидратирующей и десенсибилизирующей терапии. В остром периоде неврита обонятельного нерва рекомендуют инсуфляцию в полость носа смеси порошков антибактериальных препаратов, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой и по периневральным пространствам достигают обонятельного нерва.

  Установлено, что наиболее эффективно комплексное лечение больных острой и подострой дизосмией с применением антигипоксантных лекарственных препаратов, вводимых внутривенно капельно, в сочетании с классической акупунктурой при перцептивной дизосмии и эндоназальным воздействием на обонятельную область гелий-неонового лазера при смешанной дизосмии. Курс классической рефлексотерапии составляет 10 ежедневных сеансов, а также 2-й и 3-й курсы (через 1 или 3 мес). Курс лазеротерапии включает 10 процедур, при необходимости лечение повторяют через 1 и 2 мес. При гиперосмии и какосмии по возможности рекомендуют устранение причинных факторов (неврастения, вегето-сосудистая дистония, истерия, заболевания централь¬ной нервной системы, санация очагов хронической инфекции). Показаны общеукрепляющая терапия, эндоназальные новокаиновые блокады. В лечении важны правильное питание и исключение одновременного приёма несовместимой пищи.

  При лечении перцептивных функциональных нарушений обоняния после хирургического вмешательства, перенесённых респираторных инфекций большое значение отводят санаторно-курортному лечению с использованием всех курортных факторов и иглорефлексотерапии, с высокой эффективностью последней. Важна также психологическая поддержка данной категории больных.

  Иная тактика лечения при кондуктивных формах обонятельных дисфункций. Риногенные гипо- и аносмии устраняют лечением причинного заболевания, как правило, хирургическим путём, с целью восстановления носового дыхания и обеспечения свободного прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще показаны полипотомия носа, подслизистая резекция носовой перегородки, частичная конхотомия и др. Наиболее рациональные хирургические вмешательства в полости носа и на придаточных пазухах - щадящие, подслизистые эндоназальные операции, предусматривающие сохранение слизистой оболочки, оптимальной ширины и конфигурации полости носа: они не нарушают обоняния и других физиологических функций носа, предупреждают образование синехий и т. д. Такие операции наиболее эффективны для улучшения обоняния. Функциональную результативность эндоназальных хирургических вмешательств повышает использование таких методик, как резекция-реимплантация перегородки носа при её искривлении, нарушающем функцию носового дыхания и обоняния; риносептопластика при деформации наружного носа, сочетающейся с искривлением перегородки носа; подслизистая электрокаустика при гипертрофическом рините.

  При гипосмии, возникшей на фоне острых и хронических риносинуситов, для усиления репаративных процессов в дистрофически изменённых участках обонятельного сенсоэпителия целесообразно использовать в комплексном лечении антиоксиданты и биостимулирующую сыворотку. При нарушениях обоняния, связанных с аллергическим ринитом и риносинуситом, местно применяют глюкокортикоидные средства, в том числе в виде инъекций под слизистую оболочку среднего носового хода. При заболеваниях околоносовых пазух неаллергического характера и при нарушениях обоняния, возникших после перенесённой инфекции верхних дыхательных путей, отмечают эффективность применения топических глюкокортикоидов, а при отсутствии эффекта - назначение препаратов данной группы системно коротким курсом. Положительный результат данной терапии связывают со снижением отёка и воспаления слизистой оболочки обонятельной щели и уменьшением вязкости носового секрета, что облегчает проникновение одоранта к обонятельному нейроэпителию. Отсутствие какого-либо эффекта от системной гормональной терапии у пациентов с обонятельными расстройствами, возникающими после инфекции верхних дыхательных путей, указывает на поражение обонятельного рецепторного аппарата.

  В комплекс лечебных мероприятий при дистрофических изменениях слизистой оболочки верхних дыхательных путей в сочетании с поражением рецепторного отдела обонятельного анализатора включают витамины, глюкокортикоиды, биостимуляторы, средства, положительно влияющие на трофику тканей. Подобную направлен¬ность действия имеет известное бальнеотерапевтическое средство - обессмоленный нафталан. Одни из основных его действующих начал - полициклические нафталановые углеводороды - производные циклопентанпергидрофенантрена, входящего в состав холестерина, эргостерина, фолликулина, гормонов жёлтого тела, тестостерона, жёлчных кислот, витамина D. К биологически активным компонентам относят ароматические углеводороды, азотистые основания, нафтеновые кислоты, в особенности циклопентановые. Терапевтический эффект обусловлен также содержанием в нафталане многочисленных микроэлементов: молибдена, бора, лития, рубидия, кобальта. Нафталан способствует регенерации тканей, вызывает местное расширение сосудов, улучшает кровообращение. Курс лечения им составляет 10-14 дней.
  При смешанной форме дизосмии лечение носит комплексный характер: хирургические методы сочетают с консервативными.

  Лечение функциональной (психогенной) аносмии должно быть комплексным как в острых, так и в хронических случаях. Одновременно следует проводить психотерапию. Производя те или иные манипуляции (блокада, смазывание и пр.) и операции, необходимо подкреплять свои действия словесным внушением, чтобы восстановить восприятие и разборчивость запахов.

  В большинстве случаев обоняние удаётся восстановить. Прогноз зависит от формы и причины нарушения обоняния. При длительном, свыше трёх лет, перцептивном нарушении обоняния и при бактериальных и аллергических риносинуситах продолжительностью более 10-15 лет восстановление обоняния практически невозможно из-за необратимых изменений структур обонятельного анализатора и зависит от основного заболевания.

  Страница 2 из 4

  Нарушения обоняния

  Острота обоняния у здоровых людей весьма широко варьирует, что может быть связано с местными или гормональными факторами, а также с возрастом.

  Нарушения обоняния обычно подразделяют на количественные и качественные . Количественной патологией обоняния являются гиперосмия, гипосмия и аносмия. Гиперосмия - повышенная чувствительность к запахам. Гипосмия - сниженная способность чувствовать запах. Аносмия - полная потеря обоняния. Качественную патологию обоняния подразделяют на какосмию, дизосмию и паросмию. Какосмия - субъективное ощущение неприятного запаха (обычно он имеется на самом деле), обыкновенно вызванное органической патологией. Дизосмия - извращенное восприятие запахов. Паросмия - ощущение запаха при отсутствии стимула. Женщины по сравнению с мужчинами обычно отличаются более острым обонянием, оно еще более обостряется во время беременности и овуляции. По мере старения обычно постепенно прогрессирует гипосмия, а гиперосмия встречается при голодании, тошноте и ожирении. Некоторые профессиональные сферы, например парфюмерия или кулинария, требуют весьма острого обоняния, которое обычно бывает врожденным и не приобретается путем тренировки.

  Количественные нарушения обоняния.

  Врожденные нарушения . Синдром Каллманна представляет собой сочетание гипогонадизма и аносмии, причиной которой является недоразвитие обонятельных рецепторов. Заболевание наследуется по рецессивному типу.

  Воспалительные процессы . Как правило, наиболее частой прчиной потери обоняния являются местные изменения в полости носа, в частности банальный насморк, при котором закупорка носовых ходов вызывает преходящую гипосмию или аносмию. Другие виды ринитов часто сопровождаются преходящей закупоркой носовых ходов и гипосмией. При аллергическом рините возникает сезонное обострение с временной потерей обоняния. Если при этом имеют место аллергические полипы, которые обычно возникают с двух сторон, то потеря обоняния может быть длительной, что также наблюдается при вазомоторных ринитах, вызванных продолжительным использованием местных вазоконстрикторных капель. При атрофическом рините и синдроме Шегрена слизистая полости носа и обонятельный эпителий практически не функционируют, поэтому больные не знают о наличии у них зловонных корочек, образующихся в полости носа. При заболевании гриппом некоторые участки обонятельного эпителия разрушаются, а затем регенерируют, поэтому у больных часто возникают жалобы на гипосмию. Henkin и соавт. описаны случаи необратимой гипосмии после перенесенного гриппа.

  Травмы . Нейроэпителий органа обоняния может разрушаться многими химическими веществами, гипосмия часто встречается у наркоманов, нюхающих кокаин, и у рабочих, имеющих контакт с профессиональными вредностями, например продуктами нефти, тяжелыми металлами и формальдегидом.

  После черепно-мозговой травмы часто встречается механическое повреждение обонятельного нерва. Приблизительно у 40% больных, перенесших травмы лобной и затылочной области, и у 4% больных с переломами лицевых костей отмечается посттравматическая аносмия. В этих случаях нежные обонятельные волокна разрываются в месте проникновения через решетчатую пластинку при травме лица или резком сотрясении мозга при травме затылочной области.

  Местные травмы носа часто сопровождаются преходящей аносмией, после исчезновения местного отека обоняние восстанавливается. Плановые операции на полости носа редко сопровождаются аносмией и гипосмией.

  Опухоли . Опухоли полости носа и параназальных синусов вызывают постепенную закупорку носовых ходов и потерю обоняния, а некоторые редкие опухоли полости носа, исходящие из области обонятельных рецепторов, например эстезионейробластома, могут вызывать нарушения обоняния без закупорки носовых ходов.

  Внутричерепные опухоли могут сдавливать или прорастать в обонятельный тракт. Срединные остеомы, менингиомы обонятельной борозды и клиновидной области, опухоли области перекреста зрительных нервов и лобной доли мозга могут вызывать снижение обоняния за счет сдавления обонятельной, луковицы.

  Прочие причины . Загрязнение воздуха на рабочем месте, например парами серы или табачным дымом, может вызывать отек слизистой полости носа и вторичную гипосмию. Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения болезней других органов, в частности гипотензивные, могут вызывать вазомоторные реакции в полости носа. Эти реакции обратимы, их исчезновение после прекращения приема препарата обычно подтверждает диагноз. Многие системные заболевания сопровождаются нарушением обоняния. При нелеченой аддисоновой болезни и муковргсцидозе гиперосмия встречается сравнительно редко и бывает случайной находкой. Гипосмия встречается гораздо чаще и нередко наблюдается при нарушениях гормонального фона, например при гипогонадизме, гипотиреозе и сахарном диабете, после гипофизэктомии, при почечной недостаточности и авитаминозах.

  Качественные нарушения обоняния . Какосмия - распространенный симптом синусита, воспаления преддверия носа, опухолей параназальных синусов, срединной гранулемы, инфекционных ринитов. Лекарственные препараты типа тетрациклина, пеницилламина и левомицетина могут вызывать паросмию, поэтому, осматривая больного с нарушением обоняния, всегда следует расспросить его о любых принимаемых им лекарственных препаратах.

  Патология глубоких структур головного мозга может сопровождаться обонятельной симптоматикой. Припадкам височной эпилепсии может предшествовать обонятельная аура в виде приятной или неприятной паросмии или гипосмии. При сотрясении или ушибах мозга может нарушаться обоняние, механизм этого процесса неясен. Многочисленные заболевания, не связанные с полостью носа и черепа, могут также вызывать расстройства обоняния, они перечислены, в табл. К сожалению, даже после весьма кропотливого обследования причины некоторых нарушений обоняния остаются неясными.

  Причины нарушений обоняния, не связанные с заболеваниями носовой полости и органическими внутричерепными процессами

  Психогенные	Депрессивные состояния
  	Шизофрения
  	Стимуляция
  Лекарственные препараты	Амфетамины
  	Леводопа
  	Тиазидные препараты
  Ятрогенные заболевания	Состояние после ларингэктомии
  	Гепатит Дефицит витамина А
  	Гипогонадизм у женщин
  	Синдром Каллманна (врожденный гипогонадотропный евнухоидизм)
  	Синдром Teрнepa
  	Семейная дисавтонамия
  	Сахарный диабет
  	Гипотиреоз
  	Псевдогилерпаратиреоз

  Нарушения вкуса

  Аномалии вкуса , называемые дисгевзиями , подразделяются на агевзию, гипогевзию, диссоциированную гипогевзию, парагевзию и фантагевзию. Агевзия - потеря одного из основных вкусовых ощущений. Дисгевзия - ослабление вкусовых ощущений. Ослабление только одного из основных вкусовых ощущений называют диссоциированной гипогевзией . Парагевзией называют ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо другого. Фантагевзия - наличие патологического, обычно металлического, вкуса во рту, который чаще всего является побочным эффектом приема лекарственных препаратов.

  На появление аномалии вкусовых ощущений у человека влияют многие местные факторы полости рта. Яркость вкусовых ощущений снижается за счет атрофии вкусовых сосочков при старении, этот процесс ускоряется при чрезмерном курении, приеме раздражающих веществ или при травме. Любой патологический процесс, затрагивающий органы полости рта, нарушающий секрецию слюны или повреждающий вкусовые рецепторы, вызывает расстройства вкуса. Часто причиной нарушения вкусовых ощущений являются генетические, гормональные и метаболические заболевания. Недостаточное питание и злоупотребление наркотиками или лекарственными препаратами часто сопровождается расстройствами вкуса.
  Утолщенный, обложенный язык часто бывает причиной ги-погевзии. Причиной обложенности языка может быть дыхание через рот, гастрит, дегидратация. У людей преклонного возраста поверхность языка утолщается в результате снижения саливации.

  Зоны вкусовых рецепторов могут блокироваться при синдроме «волосатого» языка или при замене новых зубных протезов верхней челюсти. Преходящие расстройства вкусовых ощущений встречаются при плоском лишае, молочнице, инфекциях небных миндалин и глотки.

  Глоссит часто сопровождается расстройствами вкусовых ощущений. Например, гладкий красный язык со сглаженными вкусовыми сосочками наблюдается при железодефицитной анемии и при синдроме Пламмера - Винсона. Глоссит при пеллагре, а также красный мясистый язык при авитаминозе А тоже вызывают расстройства вкусовых ощущений. То же самое возникает при длительном лечении антибиотиками с грибковой суперинфекцией, а также при ожогах языка горячими жидкостями. При ионизирующем облучении полости рта возникает сухость слизистой за счет повреждения слюнных желез и вкусовых рецепторов; после лучевой терапии саливация и вкусовые ощущения восстанавливаются очень медленно и часто не полностью.

  Хирургические вмешательства или поражение VII и IX пар черепных нервов могут повреждать афферентные пути вкусовых ощущений. Например, травма chorda tympani при операции вызывает металлический вкус во рту, который постепенно исчезает.
  Больные с синдромом Рамзая Хунта (herpes oticus) или с параличом Белла могут жаловаться на снижение вкусовых ощущений. Невринома слухового нерва может вначале сопровождаться лишь потерей вкусовых ощущений на соответствующей стороне, а нарушение слуха и паралич лицевого нерва развиваются позже. При обследовании больных с параличом лицевого нерва исследование вкусовых ощущений дает существенную информацию: во-первых, о топографии повреждения (снижение вкусовых ощущений наблюдается при поражении той части нервного ствола, в состав которой входит chorda tympani); во-вторых, об его этиологии (если за 48 ч перед развитием паралича лицевого нерва возникает металлический вкус во рту, то поражение вызвано вирусной инфекцией); в-третьих, о прогнозе заболевания (восстановление порогов вкусовых ощущений свидетельствует о том, что вскоре восстановятся и моторные функции).

  При семейной дисавтономии (синдром Райли-Дея) причиной агевзии является отсутствие грибовидных вкусовых сосочков и сосочков, окруженных валом. Метаболические заболевания и эндокринопатии часто сопровождаются нарушениями вкусовых ощущений. Больные с гипотиреозом обнаруживают снижение остроты вкусовых ощущений, а при гипертиреозе у больных отмечается небольшое обострение вкусовых ощущений; после адекватного лечения эти симптомы регрессируют. У больных диабетом может наблюдаться снижение всех четырех основных вкусовых ощущений, которое предположительно связано с развитием периферической нейропатии и более выражено в случаях декомпенсированного диабета с сопутствующими дегенеративными осложнениями. При недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона) наблюдается значительное обострение вкуса, которое нормализуется после начала заместительной гормональной терапии. Как правило, острота вкусовых ощущений прямо пропорциональна уровню женских половых гормонов, тем не менее тестостеронпродуцирующие вирилизирующие опухоли надпочечников вызывают гипертрофию вкусовых сосочков и обострение вкуса.

  Многие лекарственные препараты вызывают аномалию вкусовых ощущений за счет неизвестных механизмов. Возможно, имеет место как прямое влияние на вкусовые сосочки, так и непрямое воздействие на кортикальные центры ощущения вкуса. Частым нобочным эффектом лекарственной терапии является фантагевзия с металлическим привкусом во рту и снижение чувствительности к сладкому. Частое применение препарата может привести к прогрессированию диссоциированной гипогевзии вплоть до агевзии. Среди препаратов, вызывающих изменение вкусовых ощущений, - антибиотики (цефамандол (Cefamandole), тетрациклин, этамбутол), противогрибковые препараты, препараты золота, пеницилламин, леводопа, карбонат лития и цитотоксические вещества.