Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание) у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание) у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс (gastroesophageal reflux – GER (ГЭР)
определяется как непроизвольный заброс содержимого желудка в пищевод. Гастроэзофагельнорефлюксная болезнь (GER disease – GERD) возникает, когда рефлюксат вызывает определённые симптомы. Коррекция диеты составляет основное содержание консервативной терапии, представляющей собой единственный метод лечения для младенцев с неосложнённым ГЭР, тогда как при GERD диета должна сочетаться с фармакологической терапией.

 

 

Консервативная терапия или изменение образа жизни приносят значительную пользу младенцам со срыгиваниями.
Такие меры являются эффективными, недорогими и обеспечивают достаточное поступление нутриентов для поддержания нормального роста. Они включают составление и использование молочных смесей с загустителями, начиная, возможно, уже с первых месяцев жизни.

Родителям следует разъяснить широкую распространённость этой проблемы и те превосходные результаты, которые могут быть достигнуты при консервативном лечении; их следует обучить, каким образом кормить ребёнка, а также предостеречь от создания давления на живот ребёнка после кормления. Хотя укладывание ребёнка в положении лёжа на животе (лицом вниз) связано с меньшим срыгиванием, горизонтальное лежачее положение не рекомендуется, поскольку исследования показали, что это может быть связано с повышенной частотой синдрома внезапной смерти младенца. Исходя из этого, положение на спине (лицом вверх) является единственным рекомендуемым положением для сна.

Антирефлюксные (anti-regurgitation – AR) молочные продукты: модификации молочных смесей.
Антирефлюксные продукты – молочные смеси, с загустителем-крахмалом или неусвояемыми углеводами, которые повышают вязкость смеси, снижая тем самым объём рефлюксата и/или срыгивание и количество таких эпизодов и, следовательно, пищевые потери. Вместе с тем, эффективность молочных Антирефлюксных смесей при GERD находится под вопросом. В последнем Кохрановском обзоре сделан вывод о том, что не существует данных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку или отрицание эффективности загустителей пищевых продуктов для детей с рефлюксной болезнью. Действительно, исследования по контролю pH показали, что загустители молочной смеси не улучшают балльных показателей рефлюкса, однако они способны снизить количество приступов рвоты, долю кормлений со срыгиванием в любой форме, общий объём срыгивания и долю кормлений со спазматическим удушающим кашлем.

Несмотря на ограниченность имеющейся информации, Европейское общество педиатрической гастро-энтерологии (European Society for Pediatric Gastroenterology) и Комитет по питанию (Nutrition Committee) недавно рекомендовали не использовать молочные Антирефлюксные смеси для всех без исключения здоровых, нормально развивающихся младенцев, которые срыгивают. До тех пор, пока не будет доступна более подробная информация, загустители следует использовать только для младенцев с нарушением роста и развития, вызванного избыточными потерями питательных веществ, связанными со срыгиванием, и только в сочетании с соответствующим медицинским лечением и наблюдением. Молочные Антирефлюксные смеси должны рассматриваться как медицинское питание, используемое только по предписанию врача.

Основными углеводами, используемыми для сгущенных молочных смесей, являются кукурузный крахмал, рисовый крахмал (восковый рис), гуммиарабик и картофельный крахмал. Каждый загуститель имеет присущие ему характеристики, приведенные в таблице 1. Параметры, полезные для оценки качества молочной смеси с загустителем, включают:

• СООТНОШЕНИЕ КАЗЕИНА И СЫВОРОТКИ: большинство молочных Антирефлюксных смесей являются, главным образом, казеиновыми, в связи с тем, что коагуляция казеина в желудке повышает вязкость и задерживает эвакуацию содержимого из желудка, что, как считается, снижает рефлюкс.

• ВЯЗКОСТЬ: вязкость молочной смеси с загустителем зависит от вида используемого крахмала. Как правило, при нейтральной величине рН вязкость является низкой, что позволяет смеси проходить через обычную соску и облегчает кормление. При последующем проглатывании, когда детская смесь смешивается в желудке с кислотой желудочного сока, вязкость резко возрастает, подавляя, таким образом, рефлюкс. Механизм этого повышения вязкости обусловлен взаимодействием между крахмалом и белковыми компонентами при рН около 5%; если вязкость обычной молочной смеси составляет 18 ед, то вязкость предварительно молочной смеси в несколько раз выше (500 ед). Для кукурузного крахмала вязкость возрастает быстрее, чем для других загустителей молочных смесей.

• ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ: высокая осмоляльность молочной смеси может влиять на рефлюкс посредством воздействия на эвакуацию содержимого желудка. Идеальная молочная смесь должна сочетать повышенную вязкость и низкую осмоляльность. Самую низкую осмоляльность из наиболее распространённых крахмальных загустителей имеют кукурузный и рисовый крахмалы.

• УСВОЯЕМОСТЬ: Показано, что усвояемость крахмалов является превосходной, поскольку они легко и в большой степени всасываются в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке у младенцев в возрасте от 2 до 4 месяцев. Антирефлюксные молочные смеси с гуммиарабиком обладают некоторыми недостатками: при поглощении они поступают в толстую кишку, где брожение под действием ферментов бактерий может вызвать боли в животе, колики и диарею. Кроме того, диета, богатая клетчаткой, может иметь результатом пониженную энергетическую ценность, пониженный приём калорий и плохой рост.

• БИОДОСТУПНОСТЬ МИНЕРАЛЬНЫХ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ: у младенцев гуммиарабик и соевые полисахариды и гуаровая камедь при употреблении в течение нескольких месяцев может уменьшить кишечное всасывание кальция, железа, цинка и меди. Камедь бобов рожкового дерева снижает биодоступность на величину от 27% до 9%; кроме того, это вещество хорошо связывается в тонкой кишке с кальцием и железом, снижая их всасывание. С другой стороны, кукурузный и рисовый крахмалы не оказывают отрицательного влияния на биодоступность железа и меди.

ГЭР как непереносимость белка

коровьего молока


ГЭР, обусловленный аллергией к коровьему молоку: изменение молочной смеси как терапия.
ГЭР и аллергия к коровьему молоку (cow's milk allergy – CMA) часто возникают у младенцев в возрасте до 1 года; эти явления могут быть связаны непосредственно, или ГЭР может быть обусловлено CMA. За исключением некоторых типичных атопических проявлений (диареи, дерматита или ринита), симптомы ГЭР, связанные с CMA, аналогичны тем, которые наблюдаются при первичном ГЭР.

Лабораторные анализы, имеющие целью обнаружение реагинового ответа (инъекционная кожная проба и радиоаллергосорбентные тесты) не всегда полезны для дифференциального диагноза. Помощь может оказать наблюдение за «по-стадийным» характером IgG и анти-альфа-лактоглобулина и величиной рН в пищеводе, хотя единственным ключом успешной диагностики является клиническая реакция на элиминационную диету. Исходя из этого, в рекомендациях NASPGHAN (North American Society for Pediatri c Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Североамериканское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания) поддерживается проведение двухнедельных проб высокогидролизованных молочных смесей на испытывающих приступы рвоты младенцах, вскармливаемых молочной смесью; терапевтическая ценность молочной смеси на основе соевых белков не оценивалась.

 


Возврат к списку