Пути совершенствования психотерапии алкоголизма в связи с задачами профилактики рецидивов. Понятие социальной реабилитация детей из семей алкоголиков

Психотерапия при алкоголизме в настоящее время считается основным методом лечения данного заболевания . Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого - А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно В. М. Бехтерева, развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголизма. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента.

Из различных вариантов коллективной психотерапии при алкоголизме, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных - не менее 1-1,5 часа - сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя . В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма - добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания, или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А. М. Иванов и соавт. (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, - вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки . Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголизма в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной) используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизация и др.

При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия .

Основной тенденцией развития психотерапии при алкоголизме на современном этапе, как отмечают Б. М. Гузиков (1982), Б. М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschlager М.), О. Ф. Ерышев и др. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого - отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п.. Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И. В. Бокий и С. В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций, как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т. е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2-4 раза в неделю по 1,5-2 часа в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах - рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту - менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии - выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Фридман и др. (Friedman V. et al., 1976) исследовали 100 жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно установлено, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт двухлетней работы с тремя группами супружеских пар (44 человека), проводимой врачом и психологом, обобщен в публикации В. М. Зобнева и Т. Г. Рыбаковой (1979). Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3-4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными формами работы.

Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии при алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. В случае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивают тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп анонимных алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства ученых, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя приводит к осознанию того, что для лечения, а прежде всего «упорядочения» отдельных плоскостей, на которых формируется болезнь, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем наряду с врачом должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Эти инструкторы, пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия (комплекс отрицания). Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи живым примером выздоровевшего пациента, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.

Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет . Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап - это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп анонимных алкоголиков, членов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.

Кроме названных методов лечения зависимых от алкоголя лиц существуют программы лечения, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях нарушения ремиссии и быстрое обращение за помощью.

В медицине существует такое понятие, как этиотропное лечение. Оно отличается от симптоматического и патогенетического тем, что устраняет не признаки (симптомы)заболевания или патологические процессы, происходящие в организме, а причину. Например, при инфекциях этиотропной мерой лечения является антибиотикотерапия . Антибиотики уничтожают бактерии , вызывающие болезнь. Жаропонижающие , обезболивающие – симптоматические средства, потому что они лишь улучшают состояние, но не влияют на причину.

Каждый врач всегда стремится назначить этиотропное лечение, даже если причина болезни не до конца установлена. Этого принципа придерживаются и при алкоголизме . Именно реабилитацию алкоголиков стоит считать мерой, направленной на причинные факторы. Именно она помогает справиться с болезнью окончательно.

Самое распространенное заблуждение – мнение о том, что кодирование полностью излечивает от алкоголизма. На самом деле оно является лишь запретительной мерой. Пациент вынужден воздерживаться от приема спиртного, но зависимость сохраняется. Алкоголик никогда не сможет пить «культурно». Даже небольшая доза спиртного, скорее всего, закончится новым запоем. Это – следствие патологических изменений, произошедших в организме.

Полное излечение при алкоголизме – это полный отказ от спиртного. Это возможно только при устранении психологической зависимости. Человек должен научиться справляться с конфликтами и проблемами без «дозы». Этими вопросами и занимаются реабилитационные центры для алкоголиков. Здесь с пациентами работают психологи.

Распространенные схемы реабилитационного лечения при алкоголизме

Методика «12 шагов»

Схема «12 шагов» при алкоголизме считается одной из самых эффективных и практикуется большинством современных реабилитационных центров и в «группах анонимных алкоголиков». Во время курса пациент последовательно избавляется от старых патологических установок и вырабатывает новые, направленные на трезвый образ жизни.

История метода

В конце 18 века группа богословов решила создать методику, которая помогала бы людям с алкогольной зависимостью избавиться от пагубной привычки. На этой почве стали собираться группы «анонимных алкоголиков». Пошаговая схема отказа от спиртного в сочетании с работой в группе давали очень хорошие результаты.

Изначально схема была десятишаговой. В 1935 году она была переосмыслена и дополнена двумя американцами, которые в прошлом страдали зависимостью. Они создали группу, которая стала быстро расти и набирать последователей по всему мира. Впоследствии схема «12 шагов» была признана многими специалистами как одна из самых эффективных.

Реабилитационная программа «12 шагов»

Шаг №1	«Мы не способны самостоятельно справиться со своей зависимостью от алкоголя. Мы не в состоянии контролировать себя и полностью признаем это». Самое большое заблуждение алкоголика и любого наркомана – в том, что он контролирует ситуацию, что «сможет бросить в любое время». Такая самоуверенность не дает объективно оценить ситуацию и понять, насколько серьезна проблема. Для того чтобы эффективно бороться с заболеванием, человек должен для начала признать его и посмотреть ему в лицо.
Шаг №2	«Нам нужна помощь извне. Только тот, кто умнее и сильнее нас, сможет помочь нам избавиться от нашего пагубного пристрастия». Это логический вывод, следующий из первого шага. Человек не может контролировать свою жизнь, но очень хотел бы изменить ее. Значит, ему требуется помощь того, кто способен на это. Первый шаг признает, что пристрастие к спиртному сильнее, чем личность человека. Это тупик. Но на втором шаге становится виден выход.
Шаг №3	«Мы решили доверить ситуацию Богу или тому, что мы понимаем под этим словом. Мы понимаем, что нам сможет помочь только самая могущественная сила во Вселенной» . Изначально методика разрабатывалась христианскими богословами. Но в современной модификации пациент может понимать под словом «Бог» всё, что угодно. Для кого-то это будет божество из какой-то религии, для кого-то – Вселенная, для кого-то – какая-то собственная абстрактная личность. Главное – чтобы человек представил себе некую могущественную силу и перепоручил ей опеку над собой. Это помогает правильно трансформировать намерение.
Шаг №4	«Мы объективно и без страха исследовали себя, всё, что находится у нас внутри» . Этот шаг очень важен для того, чтобы человек мог адекватно, с новой позиции, оценить свои мысли и действия. Теперь, когда он доверился высшей силе, у него есть некая отправная точка, некий эталон. Происходит перемещение от эго человека к супер-эго Бога. Можно сказать, что это взгляд на себя со стороны, но не с позиции другого человека, а с позиции кого-то более нравственного, мудрого, объективного.
Шаг №5	«Мы полностью признаем причины наших ошибочных мыслей и поступков перед собой, другими людьми и Богом». Начинается работа с чувством вины, которое затем будет использовано для трансформации пациента. Этот шаг часто называют стадией «очернения Я». Человек понимает, что мыслил и поступал неправильно, ошибочно, порочно. Он переносит свою вину вовне, старается разобраться, почему происходило именно так, в чем истинные причины.
Шаг №6	«Мы готовы к тому, чтобы Бог освободил нас от тех пороков, которые мы сейчас имеем» . Этот шаг очень важен, так как он готовит алкоголика к изменениям. Эффективность трансформации зависит от того, насколько правильно проведена подготовка. Утверждая о своей готовности, пациент тем самым изъявляет желание измениться, говорит об этом во всеуслышание.
Шаг №7	«Мы смиренно просим Бога о том, чтобы он изменил нас, избавил от наших недостатков» . Этот шаг носит название «отбеливание Я». Нельзя, чтобы человек очень долго держал в себе чувство вины. Ведь оно является одной из тех причин, что поддерживают алкогольную зависимость. Накопившаяся энергия уже должна быть направлена на трансформацию личности. Личность пациента должна измениться. Только он сам и его Бог знают о том, какими должны быть эти изменения.
Шаг №8	«Мы составили полный список всех людей, которые в той или иной степени пострадали от наших поступков. Теперь у нас возникло желание возместить весь причиненный ущерб» . «Отбеливание Я» продолжается. Все участники группы должны составить списки реальных лиц, которым они причинили зло, должно возникнуть желание загладить свою вину. «Исправительное» действие, направленное вовне, является мощным инструментом для устранения внешних и внутренних конфликтов.
Шаг №9	«Мы полностью возместили тот вред, который был причинен нами другим людям, настолько, насколько смогли это сделать» . Осознание своей вины и желание ее загладить – это определенная энергия. Если она не находит соответствующего выхода, то возникает агрессия, которая может приводить к рецидивам. Поэтому намерение должно быть как можно быстрее подкреплено соответствующими действиями.
Шаг №10	«Мы и сейчас продолжаем заниматься самоанализом. Мы стараемся сразу же замечать все ошибки, которые допускаем» . Дальше пациент действует по уже отработанной схеме. Любой негативный, «неправильный» поступок сразу же должен быть замечен и осознан. Возникшая агрессия направляется в нужное русло – на заглаживание вины. Должна присутствовать постоянная работа над собой: она предотвращает накопление негатива внутри, которое могло бы стать причиной для нового рецидива.
Шаг №11	«Мы часто и помногу молимся и размышляем. Мы пытаемся еще теснее установить контакт с нашим Богом, или тем, что мы под ним понимаем, чтобы понять Его волю, наше назначение в жизни» . Когда чувство вины побеждено, необходимо продолжать самосовершенствование и искать новый смысл в жизни. Ведь раньше постоянное употребление алкоголя было для человека всем. Без него образовывается большая пустота. Она должна быть чем-то заполнена.
Шаг №12	«Мы выполнили все шаги этой программы и достигли духовного пробуждения, избавились от своего пагубного пристрастия. Теперь мы готовы жить по-новому и нести благую весть всем, кто еще находится под зависимостью от алкоголя» . Человек научился жить без пагубного пристрастия. Теперь он умеет контролировать свои мысли и поступки. Заложены основы для глубокой трансформации всего образа жизни. Теперь он вполне может найти свое место в социуме, в дальнейшем будут происходить позитивные изменения в общении с окружающими людьми. Стараясь помочь другим алкоголикам, еще не избавившимся от зависимости, человек тем самым повышает собственную мотивацию на здоровый образ жизни.

Схема реабилитации

При использовании методики «12 шагов» при алкоголизме встречи группы обычно происходят 1 раз в неделю в течение 12 недель (иногда требуется 15 недель). Первое ознакомительное занятие проводится в течение 1,5 часа, далее – по 1 часу.

Во время занятий предполагается активное участие каждого пациента. Психолог или психотерапевт только инициирует, направляет. Трансформация личности алкоголика осуществляется им самим. Если он негативно относится к лечению и не готов работать над собой, то, скорее всего, эффект не будет достигнут.

Лечение алкоголизма по методу Шичко

История и суть метода

Геннадий Андреевич Шичко – советский кандидат биологических наук. Он работал в течение длительного времени в Институте Экспериментальной Медицины Министерства Здравоохранения РСФСР.

Шичко разрабатывал свой метод с 1950 по 1980 гг. Это не просто реабилитация, а полноценный курс лечения, заменяющий собой и кодирование. Геннадий Андреевич предложил отказаться от медикаментозных мер и различных видов внушения. В основе его методики – постулат о том, что каждый человек с рождения запрограммирован на трезвость. Но в течение жизни происходит «перепрограммирование» под влиянием социума. Таким образом, состояние алкогольного опьянения – ненормальное, противоестественное.

Схема лечения и реабилитации по методу Шичко

Условия, необходимые для эффективного лечения :

• Пациент должен признать, что он болен и нуждается в лечении. По мнению Шичко, любое систематическое употребление алкогольных напитков – патология, так как от природы в человеке заложен трезвый образ жизни. Если пациент не хочет признавать себя больным, то начинать лечение не имеет смысла.
• Человек должен быть готов сотрудничать с врачом, лечиться, предпринимать активные действия для выздоровления.

Программа лечения алкоголизма по методу Шичко :

Фотографии Перед началом лечения пациент должен сделать фото и постоянно носить с собой, либо повесить дома на видном месте. В дальнейшем фотографии необходимо делать на 10-й, 30-й и 100-й день от начала лечения. Лицо алкоголика всегда приобретает специфический внешний вид. После отказа от спиртного оно постепенно изменяется в лучшую сторону. Человек сравнивает фото, видит это, и его мотивация увеличивается.

Алкогольная автобиография Пациент должен написать подробную биографию, в которой он рассказывает о своей жизни, начиная с того момента, когда он впервые попробовал алкоголь. Нужно честно и откровенно рассказать обо всем: Каковы были ощущения от первой принятой дозы спиртного? Какие проблемы начались в жизни с момента начала злоупотребления алкоголем? Какие виды физического страдания испытал пациент? Какие проблемы со здоровьем появились за эти годы? Как отнеслись родственники к этому болезненному пристрастию? Какие материальные лишения пережил человек из-за алкоголя? Автобиографию нужно перечитывать раз в неделю. Если в памяти всплывают новые подробности, то их нужно сразу записывать.

Ведение дневника Алкоголик должен завести личный дневник с первых дней лечения. В нем нужно записывать: свои эмоции и переживания; возникающие случайные мысли по поводу алкоголя; свои ощущения в тех или иных жизненных ситуациях; чувства и мысли во время и после встречи с бывшими собутыльниками; самочувствие, физическое состояние и состояние здоровья; цели, мечты, стремления. Дневник нужно вести ежедневно. Периодически его необходимо перечитывать для того, чтобы сравнить записи за разные периоды.

Проверка собственной внушаемости Это можно делать самостоятельно или под руководством психотерапевта. Пациент должен понять, насколько он способен что-то внушить себе. Способ проверки : Уединиться в тихом месте, где никто не потревожит (чаще всего проверка проводится в кабинете врача). Сесть на стул и расслабиться . Трижды убедительно проговорить самому себе: «моя левая рука неподвижна» . Выждать 20 секунд и попробовать поднять левую руку . Результаты тестирования : хорошая внушаемость : руку не удается поднять; средняя внушаемость : руку удается поднять, но медленно и с большим трудом; внушаемость слабая или почти отсутствует : рука поднимается без труда.

Создание установки на трезвый образ жизни В зависимости от результатов тестирования, пациент пишет под руководством врача текст, в котором осуществляет самовоздействие : внушает себе отвращение к алкогольным напиткам; настраивается на трезвый образ жизни; анализирует и корректирует свои поступки. Этот текст нужно перечитывать ежедневно. При необходимости его можно улучшать, вносить коррективы, записывать возникшие мысли.

Закрепление результатов Работа над собой и ведение трезвого жизни – сложная задача для алкоголика, особенно на первых порах. Часто не хватает мотивации. Любая возникшая проблема может нарушить внутреннее равновесие и привести к рецидиву. Как только положительный результат достигнут, его нужно сразу же закреплять. Способы закрепления : Постоянное знакомство с антиалкогольными материалами: чтение книг, просмотр фильмов, прослушивание лекций. Это формирует отвращение к спиртному на подсознательном уровне. Посещение психотерапевтических групп. Здесь пациент получит возможность общаться с единомышленниками, найдет новых товарищей и сможет быстрее отказаться от общения с бывшими собутыльниками.

Поиск жизненного назначения Когда людей, которые бросили курить, но не удержались, спрашивают о том, почему они вернулись к пагубной привычке, то часто следует ответ: «когда нечего было делать, я решил пойти покурить». Ситуация с алкоголизмом и бытовым пьянством аналогична. Если у человека нет занятия в жизни, работы или хотя бы хобби, то всегда высок риск рецидива. Когда пациент понимает, что возвращается к нормальному образу жизни, он должен найти для себя интересное дело. Желательно, чтобы в этом помогли родственники.

Насколько эффективна методика Шичко?

Метод Шичко дает эффект у многих больных алкоголизмом, особенно на ранних стадиях. Благодаря отказу от применения медикаментов и физиотерапевтических процедур методика является безопасной и не имеет противопоказаний, побочных эффектов.

Недостаток состоит в том, что лечение и реабилитация по Шичко действуют в основном на внушаемых людей. Больным с низкой степенью внушения часто приходится прибегать к медикаментозному кодированию.

Групповая психотерапия при алкоголизме

История возникновения

В начале XX века медсестры в клиниках США отметили, что групповые занятия с пациентами всегда намного эффективнее, чем с одним человеком. Например, если провести лекцию о мерах гигиены для нескольких больных, все начинают выполнять предписанные процедуры, мотивируя и поддерживая друг друга.

В 1931 году американский врач Якоб Морено взял за основу этот принцип и начал создавать группы пациентов для борьбы с психологическими проблемами. Под его редакцией вышел в свет первый номер журнала «Групповая Психотерапия». Позже эти методики стали применяться в реабилитации больных с алкогольной и наркотической зависимостью.

Описание методики

Обычно групповая психотерапия для пациентов с алкогольной зависимостью предусматривает 7 – 10 сеансов. Продолжительность каждого из них – до 1,5 ч.

Типы групп для реабилитации при алкоголизме :

• Тренинги умений . Организуются только профессиональными психологами или психотерапевтами в условиях специализированной клиники, кабинета. Участники должны выполнять задания, данные специалистом. Психотерапевт играет во время тренинга ведущую роль.
• Встречи-столкновения . Предполагают наличие ведущего, чаще всего психолога, но основная роль принадлежит участникам. Они делятся своими историями, общаются, мотивируют и поддерживают друг друга.

Цели групповой психотерапии для участников :

• Посмотреть на себя со стороны , глазами окружающих.
• Получить ответы на интересующие вопросы .
• Перестать отрицать свою зависимость , признать наличие болезни и понять, что с ней нужно бороться.
• Получить необходимую информацию .
• Высказаться, выразить свои переживания и мысли , получить поддержку со стороны единомышленников.
• Освоить навыки эффективного общения в социуме .
• Научиться справляться со стрессами и конфликтными ситуациями , управлять своими эмоциями.
• Осознать и принять ответственность за свою дальнейшую жизнь.

Групповая психотерапия обладает высокой эффективностью, но только при условии активной работы самого пациента.

Семейная психотерапия при алкоголизме

История метода

Семейная психотерапия является одной из самых молодых психотерапевтических практик. Она стала применяться после 50-х годов прошлого века. Вскоре методом заинтересовались многие наркологические клиники. В России семейная психотерапия стала широко практиковаться ближе в середине 90-х годов.

Описание метода

Люди, которые окружают пациента, оказывают на него сильное влияние. Поэтому работа со всей семьей является логичным продолжением работы с самим алкоголиком – ведь это тот микросоциум, в который он вернется в конечном итоге после лечения.

Практика показывает, что отношения в таких семьях практически всегда далеки от идеала. Обычно психотерапевты и психологи приглашают на сеансы родителей, братьев и сестер, детей зависимого.

Цели семейной психотерапии при алкогольной зависимости :

• Научить членов семьи общаться, проговаривать свои эмоции, мысли, претензии к родственникам. Обычно с этим в семьях алкоголиков возникают самые большие проблемы.
• Ввести в семье новые правила трезвости. Окружение не должно провоцировать человека на прием алкоголя.
• Установить доверительные, теплые, доброжелательные отношения между всеми членами семейства.

Наиболее распространенные семейные причины, которые могут провоцировать пьянство в семье :

• близкие люди не признают заслуг и достоинств пациента;
• ему часто ставится в укор низкий социальный статус, недостаточный уровень доходов;
• общая неблагоприятная обстановка в семье: родные люди «закрыты» друг от друга, постоянно царит атмосфера недосказанности, обиды, раздражения;
• стремление родственников постоянно опекать алкоголика.

Семейная психотерапия помогает не только в реабилитации при алкогольной зависимости. Она делает внутрисемейные отношения более доброжелательными, открытыми. Это положительно сказывается на всех членах семейства.

Лечение и реабилитация при созависимости

Созависимость – это зависимость поведения и образа мышления родственников от алкоголика. Близкие люди в стремлении избавить больного от пагубного пристрастия начинают всячески опекать его, но в итоге сами становятся зависимы от его состояния. Их действия начинают носить чрезмерный характер. Может показаться, что им как будто подсознательно нравится заботиться о больном, они уже не представляют свою жизнь без его зависимости.

Признаки созависимости :

• Отношение к пьющему родственнику проявляется в виде сильных, чрезмерно выраженных эмоций: обиды, злости, чувства безысходности.
• Родственники постоянно надеются на «чудесное выздоровление», ждут, что болезнь пройдет сама по себе.
• Весь смысл жизни созависимого человека – в постоянной помощи алкоголику.
• Созависимый утрачивает способность адекватно оценивать ситуацию. Он старается окружить больного еще большим вниманием и заботой, но они имеют деструктивные последствия.

Чаще всего созависимость развивается у женщин, особенно у жен алкоголиков.
После того как больной прошел лечение и избавился от пагубного пристрастия, созависимым также требуется реабилитация. Она проводится в рамках семейной психотерапии.

Применение медикаментозных препаратов во время реабилитации при алкоголизме

Медикаментозные препараты, которые могут применяться во время реабилитации при алкоголизме :

Препарат	Описание	Способ применения
Комплексные витаминные препараты	Витамины – биологически активные вещества, улучшающие обменные процессы. В периоде реабилитации они особенно важны для ослабленного организма алкоголика. Врач обычно назначает комплексные препараты, содержащие весь набор витаминов и минералов. Наиболее важны : витамин B1 (тиамин) и витамин B6 (пиридоксин) улучшают процессы в нервной системе; витамин C (аскорбиновая кислота) является антиоксидантом и защищает клетки от повреждений; витамин E (токоферол) защищает сосуды.	Современные поливитаминные препараты – готовые драже, в которых каждый витамин содержится в необходимой дозировке. Их можно купить в любой аптеке. Некоторые витамины (B1, B6) могут быть назначены в виде внутримышечных уколов.
Пирацетам	Ноотропный препарат, улучшает обмен веществ и функции клеток головного мозга. Восстанавливает нормальное мышление, внимание, память.	Пирацетам принимается в течение месяца и более. Схема применения : первые дни – по 3 таблетки (по 0,4 г) в день; в последующие дни дозировку доводят до 6 таблеток в день. Заметные улучшения отмечаются через 2 – 3 недели.
Винпоцетин (Кавинтон)	Эффекты : расширение сосудов головного мозга; улучшение дыхания в нервных клетках; улучшает переносимость кислородного голодания мозга; снижает свертываемость крови, облегчает кровоток.	Кавинтон выпускается в виде таблеток (по 0,005 г) и раствора в ампулах для внутривенных инъекций (0,5% - 2 мл). Применение в таблетках : 1 – 2 таблетки 3 раза в день по назначению врача. В уколах Винпоцетин не применяется для планового лечения.
Никотиновая кислота (витамин PP)	Препарат расширяет мелкие сосуды верхней половины тела, улучшая кровообращение в головном мозге.	Выпускается в виде раствора в ампулах для инъекций. Делают один укол внутримышечно ежедневно. Курс продолжают 10 дней.
Глицин	Глицин является аминокислотой. Эффекты : Успокаивающее действие за счет торможения нервных клеток головного мозга. Улучшение обмена веществ в нервной ткани. Уменьшение тяги к алкоголю.	Выпускается в виде таблеток по 0,1 г. Принимать по одной таблетке под язык 2 – 4 раза в день.
Адаптогены : экстракт алоэ; экстракт корня женьшеня; экстракт лимонника китайского; сок нони; экстракт гинкго билоба.	Адаптогены – препараты, как правило, растительного происхождения. Они мобилизуют внутренние ресурсы организма, повышают тонус, усиливают иммунитет, помогают лучше переносить негативные воздействия извне.	Адаптогены выпускаются в виде капсул, настоек, сиропов для приема внутрь. Конкретный препарат и дозировки подбираются лечащим врачом.

Прием медикаментозных препаратов должен осуществляться только по назначению и под контролем врача. Самолечение способно приводить к негативным последствиям.

Другие методы реабилитации при алкогольной зависимости

Методика Жданова

Владимир Георгиевич Жданов – общественный деятель и активист, не имеющий медицинского образования. С 80-х годов является ярым борцом с алкоголизмом и курением, пропагандирует немедикаментозные методы лечения и реабилитации. Опирается на метод Шичко, но придерживается более радикальных позиций. Запрещает своим последователям употреблять любые продукты, приготовленные методом брожения, так как в них содержатся небольшие количества этилового спирта.

Реабилитация алкоголиков в монастыре

Издавна распространена в религиозных кругах. Пациент, после детоксикации и кодирования, по собственному желанию помещается в монастырскую среду на длительное время. Духовное самосовершенствование непременно приводит к избавлению от страстей, в том числе и от алкоголизма.

Иглорефлексотерапия

Иглоукалывание активно применяется на этапе реабилитации при алкогольной зависимости. Она помогает бороться с психологическими проблемами и восстановить внутреннее равновесие.

Третьим методом психотерапевтической работы является семейная психотерапия (СП). В работе Т. Г. Рыбаковой были сформулированы основные задачи и методы семейной психотерапии, которые определяются прежде всего особенностями межличностных отношений, складывающихся в семьях больных алкоголизмом (Лебедев, 1974). Семейная психотерапия направлена на формирование у жены * больного правильного отношения к заболеванию и лечению мужа, ослабление у нее невротической симптоматики, возникающей в период алкоголизации мужа, изменение системы семейного взаимодействия и создание в семье благоприятного социально-психологического климата. Кроме того, воздействие на семейные взаимоотношения выступает в качестве одного из путей, по которым происходит решение многих других задач психотерапии: формирование и укрепление установки на трезвость, коррекция эмоциональных расстройств, повышение самооценки и т. д.

Самостоятельной задачей семейной психотерапии при алкоголизме является анализ и разрушение патологических манипулятивных взаимоотношений больных с их женами, детьми и другими родственниками. Своеобразное «разоблачение» манипуляций больных, нередко доходящих до агрессивных и ауто-агрессивных действий,- болезненный, но необходимый этап в семейной психотерапии при алкоголизме, открывающий возможность создания более доверительных, психологически интимных отношений в семье.

Среди методик семейной психотерапии, в процессе которой разрешаются основные проблемы семейных взаимоотношений, на первом месте стоит психотерапия супружеской пары, осуществляемая в триаде «психотерапевт - больной - жена больного». Однако на завершающем этапе стационарного лечения и в период поддерживающей психотерапии чрезвычайно важное значение приобретает групповая психотерапия супружеских пар, которая наряду с психотерапевтическими эффектами использует возможности клубной работы с больными. Участие больных алкоголизмом в этом виде лечения значительно повышает длительность ремиссий.

В семейной психотерапии больных алкоголизмом следует иметь в виду, что жена (или муж) человека, страдающего алкоголизмом, является, как правило, самым тонким диагностом динамики влечения к алкоголю. Данные, полученные в дипломной работе А. Ю. Дмитриевой, показали, что жены больных имеют свою «шкалу» интенсивности влечения и могут довольно точно предсказать приближение рецидива. Это необходимо использовать в лечебном процессе, подключая жен к анализу мотивов, связанных с влечением к алкоголю у больных.

Следует, однако, опасаться, чтобы жена не стала безусловным лидером, покровителем, опекуном, домашним врачом. Это, в свою очередь, может привести к инверсии ролей в семье, к атрибуции жене ответственности за жизнь больного и его поведение, к росту его экстернальности и формированию патологически зависимых отношений. К сожалению, многие женщины, маскулинные по характеру, охотно идут на это, имея выраженную волю к власти и лидерству в семье. Поэтому психотерапевт должен способствовать созданию в семье психотерапевтической обстановки, не нарушая ролевого баланса.

Психотерапевтическая функция является основной для семьи больного алкоголизмом, особенно в первые месяцы . Однако это не означает создания для больного особых привилегий. Напротив, с психотерапевтической точки зрения важно возложение на больного ответственности, адекватной роли мужчин в семье. Наряду с этим, безусловно, необходима эмоциональная поддержка, отреагирование, катарсис, иногда внушение и почти всегда тренировка поведения в условиях безалкогольного образа жизни. Таким образом, задачи семьи больного алкоголизмом имеют характер психотерапии, в вопросах которой супругам следует помочь практически ориентироваться.

* В контексте проблем семейной психотерапии, как правило, подразумевается работа с семьями больных алкоголизмом мужчин. Опыта работы с семьями женщин, больных алкоголизмом, пока недостаточно, поскольку в большинстве случаев они распадаются еще до поступления больных на лечение.

Различные формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная, аутотренинг и др.) успешно применяются на всех этапах развития алкоголизма, при этом на большинстве из них этот вид восстановительного лечения является важной составной частью. Ему, в частности, наряду с социотерапией, принадлежит определяющее место в стабилизации ремиссии. Поэтому совершенствование организации и методов психотерапии алкоголизма является одной из актуальных задач клинической наркологии.

Касаясь истории проблемы, можно отметить, что психотерапия алкоголизма в нашей стране прошла от симптомоцентрированной (выработка отвращения к алкоголю) к нозоцентрированной, при которой главное внимание уделялось алкогольной болезни и преодолению алкогольной анозогнозии. Следующим этапом развития психотерапии алкоголизма явилось формулирование задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основанной на концепции отношений В. Н. Мясищева. Как показали исследования, при алкоголизме наблюдается нарушение системы значимых отношений личности, в первую очередь отношения к себе, искажается иерархия отношений. Эти нарушения могут предшествовать болезни и способствовать развитию алкогольной зависимости. Однако в большинстве случаев они являются следствием заболевания и могут препятствовать формированию устойчивой ремиссии. Поэтому исследование системы отношений больных продолжает иметь важное значение для совершенствования психотерапевтических подходов, так как выполнение основной задачи психотерапии алкоголизма - выработка установки на трезвость - осуществляется на основе реконструкции отношений пациента.

Другой важной сферой, нуждающейся в коррекции у больных алкоголизмом, является мотивационно-потребностная. Исходя из результатов исследования патологического влечения к алкоголю, мотивации обращения к алкоголю, содержанием мотивации злоупотреблением алкоголем являются опредмеченные в алкоголе и ритуалах его потребления нереализованные потребности личности, ее внутренние планы и программы развития. Психотерапевтическое воздействие при таком подходе предполагает коррекцию неосознаваемых мотивов и действий больных, в основе которых лежит влечение к алкоголю и анализ альтернативных возможностей личности для сохранения трезвости.

Основным механизмом психотерапевтической коррекции личностных нарушений при алкоголизме, как и при других заболеваниях, является расширение сферы самосознания. Но согласно современным представлениям, именно нарушения в сфере самосознания, высшим уровнем которого является эмоционально-ценностное отношение к себе, и многие аспекты которого тесно связаны с аффективной сферой, волевой саморегуляцией и психологической защитой личности, рассматриваются как одна из причин злоупотребления алкоголем. Компенсация этих нарушений, как и формирование установки на трезвость, достигается за счет сохранных отношений личности. Формирование адекватной самооценки, повышение самоуважения больных при этом подходе выдвигается в центр психотерапевтических задач.

С понятием отношения В.Н. Мясищева тесно связано понятие личностного смысла. Личностный смысл является особым уровнем индивидуального сознания, отражающим эмоционально-ценностное отношение к миру, неразрывно связанным с мотивацией и общей направленностью личности. Формой проявления личностного смысла может выступать эмоциональная окраска того или иного объекта, неосознаваемые установки и готовности. Изучение индивидуального личностного смысла потребления алкоголя применительно к задачам психотерапии открывает путь диагностики нарушений в сфере самосознания у больных алкоголизмом и возможные задачи психологической коррекции. Отдельные исследования особенностей смысловой структуры личности при алкоголизме свидетельствуют, что для больных алкоголизмом характерна упрощенная, свернутая структура смысловой регуляции жизнедеятельности, доминирование ближних мотивов с редукцией дальней перспективы, планирования будущего. Основная направленность смысловой регуляции - защитная, позволяющая избежать дискомфорта в ситуациях отклонения от социальных стереотипов, что обеспечивается защитным механизмом отрицания. Углубленные исследования мотивационно-смысловой сферы больных алкоголизмом в процессе психотерапии могут способствовать уточнению психотерапевтических задач и разработке новых методических подходов, направленных на коррекцию нарушений самосознания и интегрирующих многообразие психологических воздействий на пациента.

Важным фактором совершенствования психотерапии больных алкоголизмом может явиться индивидуализация психотерапевтических программ в зависимости от клинико-психологических и социо-психологических характеристик больных. Известно, какое значение для формирования установки на трезвость имеет отношение личности к болезни, понимание и признание пациентом своего заболевания алкоголизмом. Для дифференциации психотерапевтических задач и разработки индивидуализированных подходов представляется целесообразным использовать данные исследования типов отношения к болезни пациентов. Тип отношения к болезни может меняться в процессе психотерапии и поэтому его изменение в результате лечения может быть использовано для прогноза ремиссии и оценки эффективности лечения. Выявление такой связи может способствовать также разработке специальных воздействий с целью гармонизации отношения пациента к своему заболеванию и повышению эффективности психотерапии.

Основные трудности в психотерапевтической работе представляет алкогольная анозогнозия, которая отражает особое отношение к своему заболеванию, связанное с его отрицанием. Сама структура алкогольной анозогнозии до сих пор остается недостаточно разработанной. Одни авторы считают алкогольную анозогнозию проявлением психоорганического синдрома, развивающегося в динамике алкогольной болезни, другие связывают ее с аффективными нарушениями и деперсонализацией, степенью алкогольных изменений личности. Высказывается точка зрения о том, что баланс нозо-анозогнозии определяется как социальными факторами, так и этапом болезни, а также преморбидными личностными особенностями, включая интеллектуальные ресурсы. Некоторые авторы обращают внимание на то, что клинические проявления анозогнозии базируются на бессознательно или осознанно существующем влечении к алкоголю. Большинство авторов рассматривают алкогольную анозогнозию как результат действия механизмов психологической защиты по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя.

В целях повышения эффективности психотерапии представляется целесообразным уточнить структуру анозогнозии и подробнее рассмотреть действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, а также их влияние на стабилизацию ремиссии. Рассмотрение алкогольной анозогнозии с позиции системно-личностного подхода и выделение типов анозогнозии в зависимости от ведущего фактора, принимающего участие в его формировании (когнитивный, эмоционально-личностный, социально-психологический), могут способствовать пониманию, как необходимости интеграции психотерапевтических подходов, так и видоизменения и индивидуализации задач психотерапии по ее коррекции.

Известно, что при психотерапевтическом воздействии возникает ряд трудностей, связанных как с учетом избранного больным механизма психологической защиты, так и с преодолением сопротивления, которое возникает не с защитой от внутреннего напряжения, а от внешнего, связанного с восприятием врача как носителя угрозы. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом обнаруживается, что реально изменить систему установок больного директивными методами и указаниями практически невозможно, часть советов понимается превратно, а чрезмерное запугивание возможностью последствий алкоголизма не вызывает желания лечиться.

В групповой психотерапии сопротивление может проявляться в значительном отсеве после первых занятий (от 30- 50% по данным В. Н. Николаенко), в отказе от выполнения тех упражнений, которые рекомендуются психотерапевтом. Важность изучения защитного поведения пациента подчеркивается тем обстоятельством, что имеются свидетельства возможности использования тех же защитных механизмов, которые больной использовал для оправдания своего пьянства, для достижения трезвости. Заслуживающая серьезного внимания адекватная перестройка психологической защиты может быть осуществлена лишь через 2-5 лет воздержания от алкоголя.

В свете изложенного очевидна необходимость не только краткосрочной, но и более продолжительной долгосрочной психотерапии, проведение которой, как показывает опыт, зависит от отношения пациента к этим видам лечения. В литературе есть указания на то, что склонность пациента к психотерапии значимо связана с его активным (адекватным) поведением в ходе психотерапии и лучшими результатами лечения. По мнению Н. Рудестама, по этому фактору (активность - пассивность пациента во время психотерапии) можно вернее предсказать результаты лечения, нежели используя личностные характеристики. При этом имеются лишь единичные работы, касающиеся оценок больными алкоголизмом различных компонентов лечения, хотя практически всеми наркологами разделяется точка зрения о важности учета отношения пациента к терапевтическому процессу. Часть авторов, занимающая в этом вопросе крайние позиции, работает лишь с больными, ориентированными на получение лечения, пренебрегая формированием мотивации к лечению у колеблющегося или негативно настроенного пациента. Другие авторы считают обоснованным отказ в какой-либо дополнительной, помимо первоначальной, медикаментозной помощи пациенту, чтобы не культивировать пассивную роль самого больного в достижении трезвости. Очевидно, что и принятие больным на себя ответственности за исход лечения и характер его роли в этом процессе являются важными составляющими, влияющими на эффективность противоалкогольного лечения. Однако они обычно выпадают из поля зрения при построении и терапевтических программ. По этому представляется целесообразным при разработке вопросов совершенствования противорецидивного лечения и, в частности психотерапии, учитывать характер отношения больных к различным видам противоалкогольного лечения. Для целенаправленного использования этих переменных целесообразно их исследование у разнородных контингентов больных. Как показали наши исследования, в комплекс психотерапевтических задач по укреплению стабильности ремиссии и успешности социально-психологической реадаптации больных должны входить задачи своевременного распознавания и воздействия на симптоматику, предшествующую рецидиву (снижение когнитивной бдительности, актуализация влечения к алкоголю, аффективные и психогенные нарушения и т.п.), а также преодоление психологических и социо-пеихологических конфликтов, свойственных больным алкоголизмом в ремиссии. Успешная профилактика основных причин рецидивов возможна в процессе семейной психотерапии, поэтому столь актуально развитие и совершенствование методов семейной психотерапии при алкоголизме. Особую значимость семья приобретает при использовании когнитивно-поведенческих подходов для идентификации патологического влечения к алкоголю родственниками больного. Поскольку влечение является глубинным уровнем мотивации, т.е. начальным этапом мотивационного процесса, оно нередко характеризуется недостаточной осознанностью, что создает известные трудности при решении вопросов профилактики рецидивов. Семья обычно является первым индикатором актуализации влечения к алкоголю у больного и стабилизатором его самооценки. В то же время невротизация жены, обострение ролевых, сексуальных и других семейных конфликтов во время ремиссии существенно затрудняет для жен идентификацию состояния мужа и могут способствовать его алкоголизации. Поэтому выявление определенных закономерностей в оценке женами поведенческих референтов патологического влечения к алкоголю у больных в ремиссии может способствовать конкретизации и индивидуализации задач семейной психотерапии.

В связи с отмечающимся в последние годы возрастанием доли лиц молодого возраста среди обратившихся за лечением, особое значение приобретает исследование особенностей взаимоотношений в родительской семье больных алкоголизмом молодого возраста. В современных семейных исследованиях фокус внимания сдвигается с изучения диодных взаимоотношений (алкоголики и их жены, родители-алкоголики и их дети) на изучение семейной системы в целом и структуры родственных связей. С позиций системного подхода употребление алкоголя человеком всегда носит смысловой, адаптивный, гомеостатический характер. Алкоголизм не есть только последствие злоупотребления алкоголем как таковым, а результат глубоких изменений динамики в «семейной системе». Высокая напряженность, конфликтность, иногда и распад семьи происходит вследствие нарушения общения. Обычно из сферы общения выпадает одна из важнейших частей - общение субъекта с равными ему людьми, вследствие этого сохраняются формы общения типа «родитель-ребенок», что ведет к повышенной конфликтное в родительской семье.

Другой особенностью, характерной для больных алкоголизмом, в семейных отношениях является манипулятивное поведение. Объектом манипуляции выступают, как правило, страхи и опасения родственников перед возможными последствиями пьянства больного. Поэтому анализ межличностного поведения больных алкоголизмом молодого возраста может иметь практическое значение для целей психотерапии. Выделение типов взаимоотношений в семьях, где дети больны алкоголизмом, может являться основанием для целенаправленного проведения психологической коррекции нарушенных отношений и стабилизации ремиссии.

Одним из возможных направлений совершенствования методов психотерапии алкоголизма может являться модификация уже апробированных методов в целях повышения эффективности их использования. В отечественной наркологии широко применяются методы психической саморегуляции: классический вариант аутотренинга и его многочисленные модификации, в основе которых лежит принцип вербальной саморегуляции эмоционального состояния. На основе аутогенной тренировки разработаны методики выработки отвращения к алкоголю при обострении влечения к нему. В рамках концепции поведенческой психотерапии разработана программа тренировки поведенческих навыков в состоянии «аутогенного погружения» для больных алкоголизмом в ремиссии. Она основывается на выявлении ситуаций, предшествующих алкоголизации (выпивке) и обучению больного альтернативным формам поведения в этих ситуациях, что позволяет предотвратить «срыв». Однако эффективность всех этих методов ограничена, так как все они предполагают активное участие больного в их освоении, что нередко является проблематичным в силу алкогольных изменений личности пациентов (пассивность, слабоволие, ориентация на получение быстрого результата и т.п.). Отсюда очевидна необходимость разработки и модификации методик, позволяющих преодолеть противодействие пациентов вовлечению в терапевтический процесс использованием приемов, помогающих пациенту в более быстром и эффективном овладении навыками саморегуляции психического состояния.

Эффективное использование психотерапевтических методов в противорецидивном лечении ставит задачу совершенствования и организационных форм, в которых возможно их применение. Длительный опыт проведения поддерживающей и семейной психотерапии в отделении лечения алкоголизма института им. В. М. Бехтерева показал, что для организации психотерапевтической и социотерапевтической помощи больным алкоголизмом, находящимся в ремиссии, необходимы новые формы лечебно-организационной работы, сочетающие задачи стационарной и амбулаторной помощи, позволяющие после стационарного лечения сохранить коллективы психотерапевтических групп для долгосрочной психотерации, обеспечить единство психотерапевтической тактики и преемственность в разрешении психотерапевтических задач. Долгосрочная психотерапия больных, находящихся в ремиссии, при стационаре наркологического отделения создает благоприятные условия для реадаптации больных к трезвой жизни, а также для раннего купирования развивающихся срывов или рецидивов, позволяет при необходимости осуществлять немедленную госпитализацию больного в стационар. Мнение об оправданности в ряде случаев стационирования больных для предупреждения рецидива существует давно. Однако ранее практика стационарной поддерживающей терапии больных алкоголизмом в ремиссии нередко сводилась к тому, что независимо от клинического состояния через определенные промежутки (6-8 мес.) больных госпитализировали для проверки курса общеукрепляющего сенсибилизирующего лечения. Практиковалась также краткосрочная (10-12 дней) госпитализация больных при невозможности амбулаторию купировать обострившееся у них влечение к алкоголю.

В последнее время высказывается мнение о необходимости оказания наркологическим стационаром амбулаторной помощи, лечившимся в нем ранее больным. Разделяя эту точку зрения, мы считаем, что стационарное наркологическое отделение должно оказывать такую помощь не только больным с длительными ремиссиями, входящими в терапевтическое сообщество (клуб бывших пациентов, группы поддерживающей и семейной психотерапии) и больным с реальной угрозой рецидива, связанной в первую очередь с усилением аффективных, неврастеноподобных расстройств и актуализацией влечения к алкоголю, но и также больным, выписанным после лечения с недостаточной компенсацией основных клшшко-биологических и социально-психологических проявлений заболевания. Лечебные мероприятия, проводимые в таком отделении, определяют его реабилитационную направленность и дополняют имеющиеся стационарное и амбулаторное звенья обслуживания наркологических больных, отчасти совмещая их функции, что позволяет повысить эффективность лечения.

Приведенные здесь данные, нам кажется, с достаточной убедительностью говорят о необходимости учета при разработке новых и совершенствовании имеющихся методов психотерапии, предназначенных для максимальной стабилизации ремиссии и профилактики рецидивов, ряда психологических и социальных факторов, участвующих в патогенезе алкоголизма. Такими факторами являются система отношения больных, мотивация обращения к алкоголю и мотивационная сфера вообще, сфера самосознания, феномен психологической защиты, изменение этих факторов в процессе лечения (если такое изменение наступает), психологическая картина, предшествующая очередному рецидиву болезни. Особо важным комплексом данных, которые необходимо при этом учитывать, является структура семейных отношений пациента и место, занимаемое в них алкогольными проблемами. Бесспорно, важную роль играют при этом и организационные моменты, позволяющие облегчить осуществление предлагаемых мероприятий на практике.

По мнению А. Ю. Егорова, аддиктивные расстройства, в которые входят химические, нехимические и пищевые формы зависимостей, характеризуются шестью основными признаками (Егоров А. Ю., 2007):

1) зависимость, имеющая сверхценный характер;

2) изменение настроения;

3) рост толерантности;

4) симптомы отмены;

5) конфликт с самим собой и окружающими;

6) рецидивы.

Эти расстройства, вкючая нехимические зависимости, имеют во многом общие этиопатогенетические механизмы, которые объясняют столь высокую коморбидность аддикций между собой.

Помимо зависимости от психически активных веществ (ПАВ), включая алкоголь, наркотические вещества, другие токсикоманические вещества, А. Ю. Егоров (2007) выделяет нехимические формы зависимости:

1) патологическое влечение к азартным играм (гемблинг);

2) эротические аддикции;

3) «социально приемлемые» аддикции;

4) технологические аддикции;

5) пищевые аддикции.

В настоящее время алкоголизм и другие виды аддикции являются наиболее актуальной проблемой населения России.

Алкоголизм. Рассмотрим на примере алкоголизма основные механизмы этиопатогенеза аддикции.

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами – биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения – коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты – манипуляции.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Steinglass Р., 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором – обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье – члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем – большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор – условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом – оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Wiliez V., 1985). Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С, 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы – врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило – «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве – об учреждении «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности – предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным, и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии – выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение – лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается – он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80 % всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощь для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии – прямое вмешательство и семейное вмешательство – особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982) семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии.

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При конфликтных отношениях в семье или психопатических особенностях личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознавания эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6–8 супружеских пар. Основной метод работы – вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач – С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Сын отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок. Беременность протекала нормально. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией – «много командиров в семье, и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию – «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически – без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы – «воспитательная неуверенность», «проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье, и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

Зависимости, связанные с употреблением опиоидов. Подробное исследование семейного окружения больных наркоманией и его влияние на формирование зависимости проведено М. Ю. Городновой под нашим научным руководством в кандидатской диссертации «Базисные копинг-стратегии и типы функционирования семей подростков с героиновой наркоманией» (2004).

С любезного согласия М. Ю. Городновой приведем ряд фрагментов ее работы.

Семейные факторы риска возникновения наркомании. О. Ф. Найденов в своей работе (1981) ведущим фактором приобщения к наркотикам называет неблагополучное микросоциальное окружение подростка: неполная семья, частые конфликты между родителями, алкоголизация родителей, жестокое обращение.

В одном из исследований при анализе семейных и личностных факторов риска употребления наркотиков молодежью Германии был сделан вывод о том, что подростки, постоянно употребляющие алкоголь и наркотики, имеют чаще всего неродного отца или мать, мать-одиночку разведенную мать или совсем не имеют родителей (Malhotra M. К., 1983).

Исследуя психосоциальные особенности формирования гашишной наркомании у подростков, У. А. Абшаихова (1992) наряду с биологическими подчеркивает роль микросоциальных факторов риска начала аддиктивного поведения, формирования и выраженной степени проградиентности гашишной наркомании у подростков. Из микросоциальных факторов, способствующих и поддерживающих наркотизацию, автор особенно выделяет: нарушение семейного воспитания и взаимоотношений в семье, с родителями, сверстниками и противоположным полом; уклонение от учебы или работы; склонность к делинквентным формам поведения.

В 1960-х Г. В. Пизани сформулировал понятие «семейный дефицит», что впоследствии стали обозначать как «социальную депривацию» и определять как одну из причин наркотизации при повзрослении.

Важную роль воспитания в неполной семье и неблагополучной семейной обстановке в формировании аддиктивного поведения подчеркивают многие авторы (Коломеец А. А., 1989; Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Бердник К. П., 1989;

Личко А. Е., Битенский В. С, 1991; Кулаков С. А., 1997, 1998; Надеждин А. В., Тетенова Е. Ю., Авдеев С. Н., и др., 1998; Иванова Е. Б., 2000; Steinhausen H. S., Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim В., 1995; Bonnin O., 2002).

В 1997–1998 гг. учеными НИИ комплексных социальных исследований Санкт-Петербургского государственного университета, службы профилактики наркозависимости Комитета по делам семьи, детства и молодежи администрации Санкт-Петербурга было проведено социологическое исследование уровня наркотизации среди молодежи Санкт-Петербурга. Метод исследования – анонимный анкетный опрос с различной степенью формализации, разработанный В. Т. Лисовским и В. В. Захаровым в 1998 г. К участию в опросе были привлечены представители различных социальных групп молодежи, около 1 % молодежи города. Исследования показали, что лица, регулярно употребляющие наркотические средства, чаще проживали и воспитывались в неполных семьях (без отца или у родственников). Конфликтность с родителями несколько выше, чем у ненаркотизирующихся подростков. Уровень конфликтности и напряженности, степень дискомфортности в семьях, где дети употребляют наркотические вещества, выше в сравнении с семьями ненаркотизирующихся подростков (Штакельберг О. Ю., 1999; Штакельберг О. Ю., Козлов А. А., Шабанов П. Д., 1999; Пятницкая И. И., Найденова И. Г. 2002). Подростки, выросшие в семьях, где употребляют наркотические средства, в 5 раз чаще становятся наркоманами, чем в семьях, где наркотики не употребляют (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).

Е. А. Назаров (2001) рассматривает семью как фактор, провоцирующий употребление подростком психоактивных веществ. Практически во всех случаях подростковой и юношеской наркомании автором обнаружены признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная семья (автономия и сепарация отдельных членов семьи, отсутствие взаимности в эмоциональных контактах, хронический супружеский или родительско-детский конфликт), неполная семья, ригидная псевдосолидарная семья (безоговорочное доминирование одного из членов семьи, жесткая регламентация семейной жизни, подавляющий тип воспитания), распавшаяся семья (когда один из родителей живет отдельно, но сохраняет контакты с прежней семьей и продолжает выполнять в ней какие-либо функции, при этом сохраняется сильная эмоциональная зависимость от него). Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001)

В данной работе было проведено исследование базисных копинг-стратегий и типов функционирования семей подростков с героиновой наркоманией. Изучены копинг-стратегий представителей трех поколений: 30 семей подростков с героиновой наркоманией (всего 107 человек) и 30 семей условно здоровых социально адаптированных подростков (всего 117 человек). Разработана модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии. Выполнение диссертационного исследования проходило на базе детско-подросткового наркологического реабилитационного центра при государственном учреждении здравоохранения «Межрайонный наркологический диспансер № 1».

Исследования проведены в рамках системного подхода в изучении семьи, транзакциональной теории стресса и копинга Р. Лазаруса, концепции «патологизирующего семейного наследования» Э. Г. Эйдемиллера.

Анализ полученных данных позволил утверждать следующее.

1. Структура копинг-поведения подростков, родителей и прародителей основной и контрольной группы имеет достоверные различия:

Увеличение базисной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения подростков, матерей и бабушек основной группы;

Снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий у подростков, матерей и бабушек основной группы;

Снижение базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей и бабушек основной группы;

Снижение удельного веса копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения подростков и бабушек основной группы;

Отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов основной и контрольной групп.

2. Найдены достоверные различия семейных копинг-стратегий основной и контрольной групп:

Выше абсолютные значения и удельный вес пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения семей основной группы;

Ниже индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий семей основной группы.

Таким образом, для членов семей подростков с героиновой наркоманией свойствен более пассивный стиль совладающего поведения, с нарастанием пассивной совладающей стратегии «избегание» в его структуре. Это определяет более низкую семейную копинг-компетентность.

3. Структура мужского и женского поведения поколений родителей и прародителей контрольной группы имеет достоверные различия. Для мужчин характерно более пассивное копинг-поведение за счет увеличения удельного веса базисной копинг-стратегии «избегание» и снижения удельного веса активной базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий по сравнению со структурой женского копинг-поведения. Женщины более ориентированы на социальное окружение и принятие от него помощи, нежели мужчины, и реже используют копинг-стратегию «избегание». Данные совпадают с исследованиями (Veroff J., Kulka R. A., Douvan E., 1981), в которых показано, что в затруднительных ситуациях мужчины либо ничего не делают (стратегия «избегание») и не думают о выходе из кризиса, либо сами прилагают усилия, чтобы решить проблему, женщины же чаще ищут помощи у других. Отсутствие достоверных различий базисных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения у мужчин и женщин в основной группе свидетельствует о нарушении полоролевой идентичности в семьях наркозависимых подростков.

4. Найдены достоверные различия в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимых подростков:

Копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей, отцов и бабушек достоверно ниже, чем в структуре копинг-поведения подростков;

Представленность копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения родителей и прародителей значимо выше, чем в структуре копинг-поведения подростков;

Копинг-стратегия «избегание» значимо выше, а индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий ниже в структуре копинг-поведения подростков и прародителей, нежели в структуре копинг-поведения родителей;

В структуре копинг-поведения матерей значимо выше удельный вес копинг-стратегии «разрешение проблем» и ниже представленность пассивной копинг-стратегии «избегание», нежели в структуре копинг-поведения бабушек;

Структуры копинг-поведения подростков, родителей и прародителей контрольной группы достоверно не отличаются.

5. Срок наркотизации подростка влияет на структуру копинг-поведения подростков и их отцов: чем больше срок наркотизации, тем ниже интенсивность использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» у подростков, тем выше значения пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения отцов.

Таким образом, в семьях подростков с героиновой наркоманией самым активным членом в совладании с трудностями являются матери, для родителей и прародителей свойственно самоизолирующее поведение, дистанцирование от социального окружения; чем больше срок наркотизации подростка, тем более интенсивно используют копинг-стратегию «избегание» отцы (употребление алкоголя).

6. Существует определенная динамика изменения структуры копинг-поведения подростка в результате увеличения срока наркотизации: на первом этапе (злоупотребление) увеличение копинг-стратегии «избегание» происходит за счет снижения копинг-стратегии «разрешение проблем», и период формирования аддикции сопровождается увеличением интенсивности использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» (совпадает с исследованиями Н. А. Сироты (1994) и В. М. Ялтонского (1995, 1996)). При дальнейшей наркотизации происходит снижение копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» и увеличение стратегии «разрешение проблем», направленной главным образом на приобретение наркотика, а также идет дальнейшее нарастание абсолютного и удельного веса копинг-стратегии «избегание», с постепенным падением индекса отношений активных и пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения наркозависимых подростков. Дальнейшее использование стратегии «избегание», преимущественно фармакологического способа редукции эмоционального напряжения, ведет к снижению использования копинг-стратегии «социальная поддержка».

7. Отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов обеих групп, отсутствие зависимости структуры копинг-поведения бабушек и матерей от срока наркотизации подростка, наличие достоверных различий структуры копинг-поведения матерей и бабушек основной и контрольной групп, а также достоверных отличий структуры копинг-поведения наркозависимых подростков, их матерей и бабушек (с достоверным нарастанием интенсивности использования пассивных копинг-стратегий от бабушек и матерей к детям), свидетельствуют о преобладающем влиянии женщин на формирование стиля копинг-поведения наркотизирующихся подростков, с нарастанием пассивных копинг-стратегий в структуре их копинг-поведения.

8. Тип семейного воспитания наркозависимых подростков, устанавливаемый с помощью опросника АСВ («Анализ семейных взаимоотношений», приложение 11), характеризуется низким уровнем требований и запретов, проекцией на подростка родителями собственных нежелаемых качеств, воспитательской неуверенностью, гиперпротекцией со стороны матерей и гипопротекцией со стороны отцов, в результате чего подросток не может формировать адекватный самоконтроль, ответственность и самостоятельность, что в дальнейшем способствует, а затем и поддерживает его наркотизацию.

9. Стиль семейного воспитания с низким уровнем требований-запретов может рассматриваться как фактор риска формирования зависимого поведения у детей.

10. Типы функционирования семей подростков обеих групп достоверно не отличаются. Данное наблюдение подтверждает тот факт, что тип семейного функционирования не определяет наличие или отсутствие возможности возникновения заболевания наркоманией у члена семьи.

11. Семьи подростков с героиновой зависимостью имеют достоверно более высокий уровень значений по шкале семейной адаптации, что характеризует их как «хаотичные» системы, для которых характерно: отсутствие четких правил и норм поведения, должного контроля и дисциплины, четкого разделения ролей и семейных обязанностей, отсутствие лидера в семье, по праву несущего всю полноту ответственности за семейное функционирование. Работа с семьей, направленная на структурирование уровня семейной адаптации, – важное звено в выработке адаптивных механизмов семейного функционирования, повышающих ее адаптацию к условиям стресса.

12. Неудовлетворенность семейным функционированием достоверно выше в семьях подростков с героиновой наркоманией и определяется в основном неудовлетворенностью уровнем семейной адаптации. В идеальных представлениях все члены семьи стремятся к большей эмоциональной близости в семейной сплоченности и большей гибкости в семейной адаптации.

13. Неудовлетворенность семейным функционированием матерей больных подростков достоверно выше, чем матерей контрольной группы, и определяет их стремление к большей семейной сплоченности (закрытию семейных границ, совместному проведению свободного времени, общности интересов и т. д.). Неудовлетворенность семейной адаптацией определяет желание матерей передать часть семейных обязанностей другим членам семьи, сделать правила семьи более гибкими.

14. Отцы наркозависимых подростков имеют самый высокий уровень неудовлетворенности семейной сплоченностью и семейной адаптацией и в идеальных представлениях стремятся к большему принятию членами семьи своих друзей, совместному времяпрепровождению, общим интересам. В отличие от отцов здоровых подростков отцы больных стремятся передать ответственность и обязанности другим членам семьи. Пассивное, самоустраняющееся поведение отцов обусловлено вытеснением их на периферию семейной системы, что может бать причиной их самоустранения от вопросов воспитания, лидерства и контроля.

15. Неудовлетворенность семейным функционированием подростков обеих групп не имеет достоверных отличий. Подростки желают в идеале большего совместного семейного взаимодействия, хотя и в меньшей степени, чем их родители. В отличие от родителей подростки стремятся к внесемейным интересам и проведению времени за пределами семьи. Неудовлетворенность семейной адаптацией определяется желанием усиления контроля со стороны родителей, жесткой структуры ролей и увеличения возможностей в выборе форм поведения, причем больные подростки в большей степени стремятся к этому, нежели их здоровые сверстники.

Таким образом, в работе с семьями наркозависимых подростков необходимо учитывать особенности поведения матерей и отцов в семейной системе и, разрабатывая мероприятия по семейной психотерапии, акцентировать внимание на возвращении отцов в семейную систему, выработке у них активных копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», социально приемлемых способов совладающей стратегии «избегание». Для матерей и бабушек наркозависимых подростков необходимо развивать стратегии, направленные на принятие помощи от социального окружения.

16. Удовлетворенность семейным функционированием тем выше, чем выше семейная сплоченность, что справедливо для обеих групп.

17. Стремление к большей семейной сплоченности в семьях больных подростков является своеобразной семейной защитой в ситуации стресса, дезадаптивный характер которой подтверждают параллельное усиление семейной «хаотичности» и рост удовлетворенности семейным функционированием, несмотря на изначальные экстремальные значения уровня адаптации. Данный механизм лежит, по нашему мнению, в структуре феномена созависимости, свойственного семьям наркоманов.

18. Гиперпротекция в стиле воспитания матерей поддерживает дисфункциональный уровень функционирования семейной системы, так как определяет высокую степень семейной сплоченности и удовлетворенности семейным функционированием у членов семьи.

19. Стиль семейного воспитания с воспитательской неуверенностью определяет высокую степень неудовлетворенности семейной сплоченностью у наркозависимых подростков.

20. В контрольных семьях при высоких степенях неудовлетворенности семейным функционированием подростки интенсивно используют активные базисные копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», тогда как в семьях основной группы данный механизм отсутствует, а идет нарастание стремления к большей семейной сплоченности и гибкости в семейной адаптации, несмотря на ее изначальный «хаотичный» (экстремальный) уровень.

21. На основании полученных результатов разработана, апробирована и внедрена в программу реабилитации наркозависимых подростков модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии, целью которой является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного стресса (наркомании подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка). Данная модель так же предназначена для проведения обучающих циклов среди специалистов, чья работа связана с наркологическими больными.

Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии в программе реабилитации наркозависимых подростков

«Совершенно очевидно, что решать проблему повышения эффективности лечения, закрепления достигнутых на этом этапе результатов без развития реабилитационного звена невозможно», – таково мнение главного нарколога Министерства здравоохранения России В. Ф. Егорова (2001).

Реабилитационное направление в психиатрии, вобрав в себя идеи многих видных исследователей, к настоящему времени превратилось в методологически стройную, обоснованную с позиций системного подхода концепцию, которая отражает общую для всей науки тенденцию к интегративности (Абрамов Э. А., 2002). Реабилитация – это динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на достижение конечной цели (восстановление статуса личности особым методом) (Кабанов М. М., 1978, 1985, 1998). Этот метод характеризуется следующими принципами.

1. Принцип партнерства. Центральным содержанием всей реабилитационной программы является обращение к личности. Больной – активное звено всего реабилитационного процесса. Все лечебно-восстановительные мероприятия должны быть опосредованы через личность больного.

2. Принцип разноплановости усилий и воздействий. При реализации реабилитационной программы психика больного, его микросоциальное окружение, сфера досуга и профессиональной занятости – все должно быть задействовано и являться полем для необходимого воздействия.

3. Принцип единства биологических и социальных методов. М. М. Кабанов (1998): «Реабилитация является не только психосоциальной, но и клинико-биологической системой, требующей для своего успешного функционирования понимания ее физиологической и патофизиологической сущности. Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на устранение проявлений болезни, но также на выработку у пациента качеств, помогающих приспособиться к среде».

4. Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. В процессе реабилитации одно лечебное мероприятие постепенно сменяет другое (от одной формы организации помощи к другой).

Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса (Штакельберг О. Ю., 1999; Михайлов В. И., Казаковцев Б. А., Чуркин А. А., 2002; Loss С, 2002). Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами – это система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, с формированием устойчивой антинаркотической установки личности, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество (Иванова С. В., 2001; Дудко Т. Н., 2003).

Основными задачами реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, по мнению Ю. В. Валентика, Н. В. Вострокнутова, А. А. Гериш и соавторов (2002), являются: реорганизация жизненной среды, восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми другими лицами, на основе работы как с самим несовершеннолетним, так и с его ближайшим окружением.

Исходя из парадигмы системного подхода в медицине, биопсихосоциальной модели заболевания и здоровья человека, семейная психотерапия все больше входит в практику лечения и реабилитации самых различных заболеваний. Семейная психотерапия в наркологии, имея свои особенности, развивается и следует общим тенденциям психотерапии вообще и семейной психотерапии в частности (Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Широкое внимание к семейной психотерапии и факторам семьи в области, занимающейся проблемами наркозависимости, стали проявлять в 70-е гг. (Стэнтон М. Д., Тоддт.к., 2001). Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством отечественных специалистов (Иванова Е. Б., 2000; Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Михайлова Л. А., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Валентик Ю. В., Вострокнутов А. А., Гериш А. А., Дудко Т. И., Тростанецкая Г. И., 2001; Козлова А. А., Рохлина М. Л., 2001; Иванец И. И., Белокрылов И. В., Даренский И. Д., Ровенских И. И., Москаленко В. Д., 2002; Оруджев И. Я., 2002; Проценко С. А., Кулаков С. А., 2002; Худяков А. В. 2002; Ваисов С. Б., 2003; Зобнев В. М., 2003).

Необходимость вовлечения семьи при лечении наркотической зависимости продиктована следующими факторами.

Сам симптом рассматривается как показатель наличия проблемы у всей семьи. Л. А. Саута, С. В. Рокутов С. В., М. Ю. Щавелев (1997) исходят из положения о наркомании как о болезни семьи. Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Назаров Е. А., 2001).

Больной наркоманией выполняет определенную функцию внутри семьи (Фридман Л. С, 1998).

Борьбе больного наркоманией с наркотической зависимостью часто мешает реакция членов семьи (Зобнев В. М., 2003).

Члены семьи наркозависимого подростка часто страдают феноменом созависимости (Теркулов Р. И., Кузнецов А. К., 1995; Битти М., 1997; Курек И. С, 1993, 1997; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Иванец И. Н., 2002; Москаленко В. Д., 2002; Ваисов С. Б., 2003; Соловов А. В., 2003).

Большинство наркоманов сохраняют тесные связи с родительскими семьями и зависят от них в материальном и эмоциональном плане.

Семья может оказать положительное влияние в процессе психотерапии на преодолении пагубной привычки подростка. По нашим наблюдениям, 95 % респондентов называют причиной отказа от употребления наркотиков значимые отношения с родителями (Городнова М. Ю., 2003).

Показатель смертности среди наркозависимых, не включенных в семейную психотерапию, в 5 раз превышает тот же показатель за тот же период в случае, когда клиентов вовлекали в семейную психотерапию (Stanton M. D., Todd Т. С, 1981).

Крайне низкая информированность родителей в вопросах, связанных с наркотиками и наркоманией (Пелипас В. Е., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).

Выделены следующие особенности, характеризующие семьи наркозависимых подростков.

По мнению А. Е. Назарова (2001), все семьи наркотизирующихся подростков имеют признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная, неполная, ригидная (псевдосолидарная), распавшаяся.

Нарушение процесса воспитания по типу потворствующей гиперпротекции со стороны матери и гипопротекции со стороны отца является положительным фактором подкрепления наркотизации детей (Рыжова О. В., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).

«Инфантилизм» семейной системы препятствует выполнению семьей таких важных функций, как первичный социальный контроль, духовное общение и воспитательная функция. Члены семьи склонны передавать ответственность за поведение подростка на внесемейные институты.

Амбвивалентность в отношении к членам семьи самого наркозависимого подростка. С одной стороны, подростки ищут помощи и поддержки у близких, с другой – проявляют по отношению к ним агрессию, видя в действиях родных препятствие к наркотизации, которая является суррогатным способом удовлетворения фрустрированных потребностей.

Почти половина семей относятся к разобщенному типу по уровню сплоченности, 75 % имеют хаотичный тип адаптации (Городнова М. Ю., 2002).

Высокий уровень неудовлетворенности семейной адаптацией и семейной сплоченностью.

Увеличение доли пассивных копинг-стратегий в структуре семейного копинг-поведения. Редукция стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого (матери, бабушки, подростки).

Нарастание пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого подростка от поколения к поколению.

Трудность вовлечения семьи в программу лечения (Seldin N. Е., 1972; Vaglum Р., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981). Многие семьи отказываются от участия в реабилитационной программе, или от лечения отказывается зависимый член семьи (Alexander В. К. & Dibb G. S., 1975; Назаров E. A., 2001; Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Высокий уровень тревожности в семье (Березин С. В., 1998; Назаров Е. А., 2001).

Семьи часто не осознают своей вины из-за возникшей у пациента проблемы и полностью перекладывают ее на внешние системы и организации, такие как сверстники, школа, милиция, соседи, лечебные программы и т. д.

Включенные в реабилитацию семьи склонны передавать ответственность специалистам за результат лечения, обвиняют их в случае неудачи.

Пациенты с наркотической зависимостью включаются в программу лечения либо во время семейного кризиса (Coleman A. F., 1976; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981), либо, если включение – шаг в направлении избавления от наркотической зависимости, семейный кризис может возникнуть вскоре после этого. Кроме того, сам факт, что семью попросили принять участие в психотерапии, может вызвать кризис.

В разработке данной модели психотерапии были использованы принципы системной семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, групповой психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Исурина Г. Л., 1983, 1990; Карвасарский Б. Д., 1985, 2000, 2002; Рудестам К., 1993; Александров А. А., 1997, 2002; Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Хажилина И. И., Видерман Н. С, 2001; Эйдемиллер 2002, 2003).

Выбор краткосрочной бифокальной семейно-групповой модели психотерапии был обусловлен следующими факторами: необходимость работы с семьей пациента; трудности вовлечения всей семьи в программу реабилитации; важность семейной проблематики для подростков, члены семей которых отказываются от вхождения в программу; типичные проблемы семей наркозависимых, что позволяет получать опыт разрешения трудностей без участия всех членов семьи; более высокая эффективность групповой и семейной психотерапии по сравнению с индивидуальной (Холмогорова А. Б., 1993); Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванова С. В., 2001), экономия затраченных средств и сил.

Модель является частью реабилитационной программы наркозависимых подростков и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов), чья работа непосредственно связана с оказанием лечебно-реабилитационной помощи подросткам, зависимым от психоактивных веществ, и их семьям.

Целью реализации модели является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного кризиса (наркомания подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка).

Данная цель решается посредством реализации следующих задач.

1. Принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы.

2. Повышение ответственности за свое поведение и свою жизнь у каждого члена семьи.

3. Повышение психологической компетентности.

4. Развитие адаптивных стратегий совладания.

5. Ориентация на решение проблем, а не на поиск причин их возникновения.

Модель строится исходя из следующих принципов.

1. Наркомания – проблема всей семьи.

2. Объединение семьи вокруг проблемы – «совладание с болезнью».

3. Разделение понятий «личность» и «болезнь».

4. В центре внимания всегда остается зависимый член семьи и его проблемы.

5. Отказ от обсуждения прошлого и причин, приведших к употреблению ПАВ, в фокусе находиться настоящее и то, что необходимо предпринять для решения проблемы.

6. Семья воспринимается как способная нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем.

7. Интенсивность и кратковременность вмешательства, терапия «скорой помощи»: задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, решаются лишь те, что касаются зависимого поведения. Если семья желает продолжить сотрудничество, то разрабатывается и подписывается новый психотерапевтический контракт, что выходит за рамки описываемой модели семейной психотерапии.

Предлагаемая модель рассчитана на 58 часов, состоит из 4 этапов и реализуется в течение 6 месяцев. Частота встреч с семьей и группой определяется задачами этапа.

Методы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии: семейная системная психотерапия, групповой тренинг с элементами индивидуальной и групповой психотерапии, ситуационно-ролевые игры, «мозговой штурм», лекции, дискуссии, психогимнастические упражнения.

Этап I (подготовительный)

Рассчитан на 2 семейные сессии по 2 часа с периодичностью 1 раз в неделю.

Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе реабилитации наркозависимого подростка.

Задачи:

1) семейная диагностика;

2) выработка мотивации у членов семьи для участия в программе реабилитации.

Методы: семейная системная психотерапия.

Сессия 1

Цель: введение семьи в программу реабилитации.

Задачи:

1) установление контакта;

2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);

3) знакомство семьи с программой реабилитации и своей ролью в ней;

4) знакомство с правилами успешной реабилитации (родители подписывают лист «Условия эффективной реабилитации», в котором указаны необходимые родительские действия, повышающие эффективность реабилитационных мероприятий);

5) диагностика семейной системы (после данных инструкций родители заполняют опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений» Эйдемиллера Э. Г., Юстицкиса В., 1986, 1999), а все члены семьи – опросник «Шкала семейной сплоченности и адаптации» FASES-3 Д. X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированный М. Перре 1986 г).

Сессия 2

Цель: заключение контракта на дальнейшую работу.

Задачи:

1) анализ и обсуждение полученных результатов диагностики, что позволяет сформировать мотивацию у членов семьи на необходимость их участия в семейной психотерапии;

2) составление семейного договора между родителями и подростком, в котором оговариваются условия и правила реабилитации, обязанности (режим воздержания от ПАВ, посещение центра, участие в семейно-групповой психотерапии, конкретное желаемое поведение, выполнение домашней работы и т. д.) и ответственность сторон, права, механизмы контроля. Данный договор заключается на 1 месяц, и действие его охватывает второй этап.

Этап II (основная, групповая работа)

Цель: выработка адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях, возникающих в семье выздоравливающего.

Задачи:

1) повышение информированности о проблеме наркозависимости;

2) выявление средовых (семейных ресурсов);

3) обучение навыкам эффективной семейной коммуникации, препятствующим наркотизации подростка и способствующим его выздоровлению;

4) выработка адаптивных семейных навыков совладания с типичными ситуациями, возникающих в семье выздоравливающего.

Методы: тренинг «родительской компетентности», групповая психотерапия, ролевые игры, психогимнастические упражнения, «мозговой штурм», дискуссия.

Второй этап рассчитан на 40 часов, работают две группы (родителей и подростков), не пересекаясь друг с другом. Продолжительность группового занятия – 2 часа, регулярность встреч – 3 раза в неделю, всего 10 занятий для каждой из групп.

Родители проходят тренинг родительской компетентности (Городнова М. Ю., Ваисов С. Б., 2001; Городнова М. Ю., 2003; Ваисов С. Б., 2003).

В подростковой группе в ходе дискуссий и ролевых игр разрешаются типичные проблемы, возникающие в семьях наркозависимых, что позволяет подросткам обменяться опытом разрешения проблемных ситуаций, снять уникальность собственных переживаний, увидев подобные переживания у других членов группы, найти более адаптивный способ взаимодействия в собственной семье. В целях безопасности темы для проигрывания задает психотерапевт. Работающие группы обмениваются посланиями, что способствует расширению опыта взаимодействия между родителями и детьми, позволяет увидеть проблему глазами другой стороны, рассказать о своих чувствах и переживаниях, принять новый опыт решения проблемных ситуаций. Анонимность и коллективность посланий позволяет сделать их более открытыми.

Психотерапия родительской группы

Родительский тренинг – это особая систематическая форма работы с родителями, центральный элемент в лечении детей и подростков с психическими отклонениями (Warnke A., 1993). Многократно показано, что работа психотерапевта более эффективна в тех случаях, когда неблагоприятных психосоциальных условий нет и семьи поддерживают усилия психотерапевта-профессионала своей компетентностью в вопросах воспитания (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).

Многие родители в состоянии научиться терапевтическим приемам и эффективно применять их на благо собственных детей. Это убедительно показали исследования, посвященные родительскому тренингу (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Понятию «родительский тренинг» соответствуют понятия «семья как котерапевт» и «руководство родителями». Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опосредованным подходом к психотерапии детей и подростков.

Основные концепции родительского тренинга проистекают из поведенческой терапии (Schaefer С. Е., Breismeister J. M., 1989). Позднее в методическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговорной терапии и семейной терапии (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Целевые установки родительского тренинга могут быть самыми различными: совместная работа с родителями направлена на изменение системы ценностей, целевых установок, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Это служит задаче психического оздоровления ребенка и способствует процессу его развития путем достижения лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.

Обоснованием для применения тренинга, по мнению X. Ремшмидта (2000), служит:

Признание воспитательной компетентности родителей и их способности влиять на приобретение ребенком (подростком) социального опыта в повседневной жизни;

Решающее влияние, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства ребенка;

Даже незначительное воздействие со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий существенно повышает эффективность психотерапии. Родители выступают в роли «советчиков, помощников»;

Психотерапевт-тренер, содействующий выработке у родителей способности помогать в развитии своему ребенку имеющему психические отклонения.

Согласно А. Дюрссен, поддержка, оказываемая родителям, должна включать следующие аспекты (Duhrssen A., 1988):

Интерес к имеющемуся в семье потенциалу, диагностика семьи, уменьшение напряжения у родителей и изменение их настроя;

Отсутствие (скрытого) осуждения со стороны психотерапевта;

Отсутствие идентификации психотерапевта с ребенком, направленной против родителей;

Стремление психотерапевта обосновать положительный идеал родителей.

Тренинг родительской компетентности, включенный в предлагаемую модель, направлен на разрешение следующих задач:

Преодоление информационного дефицита родителей в вопросах наркозависимости;

Поддержка семьи как «котерапевта» в реабилитации наркозависимого подростка;

Выявление дезадаптивных стереотипов семейного взаимодействия, поддерживающих наркоманическое поведение подростка;

Разделение ответственности за выздоровление между всеми участниками реабилитационного процесса;

Совладание с феноменом созависимости (разделение своей личности и личности ребенка);

Актуализация семейных ресурсов;

Выработка навыков адаптивного совладающего поведения у родителей;

Актуализация совладающих стратегий, ориентированных на социальное окружение, ориентация родителей на возможность принятия помощи из внесемейных институтов, расширение социально-поддерживающих сетей;

Принятие ответственности за функционирование семейной системы;

Оптимизация семейной коммуникации.

Решению поставленных задач способствовали групповые феномены.

И. Ялом (2000) выделил 10 лечебных факторов, обеспечивающих эффективность групповой психотерапии:

1) сплоченность;

2) внушение надежды;

3) обобщение (снятие универсальности);

4) альтруизм;

5) предоставление информации;

6) множественный перенос;

7) межличностное обучение;

8) развитие межличностных умений;

9) имитирующее поведение;

10) катарсис.

Структура занятия:

введение, в котором раскрываются тема и цель занятия;

Обмен чувствами, ожиданиями между участниками группы;

Основная часть;

Домашнее задание;

Подведение итогов занятия (что было важным, полезным на занятии) Правила работы группы:

правило «здесь и сейчас»;

Правило конфиденциальности;

Правило безоценочности суждений;

Принцип личной ответственности;

Правило не давать советов;

Принцип активности (личного вклада);

Правило «стоп»;

Принцип постоянства места, времени, состава;

Правило «Я-высказываний»;

Правило искренности.

Группа могла вносить изменения в правила, добавлять свои, что обсуждалось на первом групповом занятии.

Занятие 1

Цель: организация групповой работы. Преодоление информационного дефицита о проблеме наркомании.

Задачи:

1) знакомство участников;

2) цели, ожидания, опасения участников;

3) информирование участников о целях и задачах тренинга;

4) выработка групповых правил и норм;

5) групповая дискуссия о проблеме наркомании;

6) лекция «Внешние признаки употребления наркотиков (неспецифические и специфические признаки). Методы контроля и диагностики»;

7) подведение итогов занятия.

Занятие 2

Цели: знакомство с феноменом созависимости и осознание степени собственной эмоциональной вовлеченности в проблему зависимого поведения ребенка, мешающей эффективному совладанию с наркозависимостью.

Задачи:

1) выявление стереотипных способов совладания с проблемой (родители рассказывают о том, как они обнаружили то, что их ребенок употребляет наркотики; какие чувства пережили, как выражали их, какие действия предпринимали по преодолению наркомании; что из предпринятого имело положительный результат, а что было неэффективно);

2) заполнение шкалы созависимости (Ваисов С. Б., 2003);

3) интерпретация полученных результатов ведущими группы, беседа о феномене созависимости (определение и механизмы формирования);

4) осознание участниками доминирующих чувств, вызываемых поведением наркозависимого, мешающих эффективному вмешательству и контролю его наркоманического поведения (участники отмечают три пункта из «шкалы созависимости»; переформулируют их в утверждения, начиная со слова «Я»; проговаривают возникающие чувства при переформулировании);

5) домашнее задание: наблюдение за поведением ребенка со стороны с целью отметить происшедшие в его поведении изменения с момента начала употребления наркотиков;

6) подведение итогов занятия.